Dor nas pernas. Quem procurar?

Olá, pessoal. Eu sou Marcelo Amato, Neurocirurgião aqui do Instituto Amato, e hoje eu tô aqui com o Dr. Salvador Amato, meu pai, cirurgião vascular, e eu tô aqui pra conversar de um tema muito interessante, que é dor nas pernas. E é legal porque é um assunto muito presente no consultório do Neurocirurgião e também no consultório do cirurgião vascular, não é? Pois é, Marcelo, a maior parte dos meus pacientes, eles apresentam uma queixa de dor nas pernas, e é 80% dos casos, mais ou menos.

É impressionante, e nós temos realmente muitos pacientes em comum, né? Às vezes os pacientes vêm no meu consultório e eu preciso encaminhar pra ele, e vice-versa, né? O que poderia, talvez, ajudar um pouco mais o paciente que tem dor nas pernas a entender que é um problema vascular e não neurológico? Que outros sintomas podem vir associados à dor nas pernas que faz o paciente procurar o cirurgião vascular? Eu acho bastante complicado para o paciente, muito embora a gente tenha a pesquisa da internet, ele chegar à conclusão que é da área da cirurgia vascular, ou é da área da neurocirurgia, ou é da área da ortopedia. Basicamente isso. Lógico que alguns pacientes também consultam a ginecologia e a clínica médica, que nos ajuda também bastante a elucidar os problemas dos pacientes.

A principal coisa que nós devemos diferenciar é em que território da dor ela acontece. No caso da cirurgia vascular, nós temos o território venoso, temos o território arterial e temos o território linfático. O território venoso é o sangue que volta para o coração.

O território arterial é o sangue que irriga as extremidades e todos os órgãos. E o território linfático que ajuda a trazer os catabólitos, ou seja, os excrementos das células de volta para a circulação e posteriormente filtrados no rim. No caso do lado venoso, o paciente se queixa de uma dor.

É uma dor que principalmente acontece no período vespertino, ou seja, no final da tarde. Então, durante a manhã, o paciente não tem dor e vai acontecendo o período, vai ficando muito tempo em pé ou inativo e essa dor aparece no final da tarde. Do lado arterial, a dor tem uma característica importante.

É aquilo que nós chamamos de claudicação intermitente. É o paciente que, ao andar, ele sente dor, ele para e volta a andar. Uma outra variante é o paciente anda, dói a panturrilha, a batata da perna, ele para para descansar, massageia a batata da perna e volta a andar.

E uma terceira modalidade é ele anda, dói a batata da perna, ele para, massageia e ele não consegue mais andar. É claro que eu estou colocando só um grupo muscular. Isso pode acontecer a partir dos glúteos, nos casos dos membros inferiores.

No terceiro, que é o lado linfático, ele já sente um peso na perna no final do dia, mas ele acontece também no período matutino e vai piorando ao longo do dia. E isso é decorrente de distúrbios de gordura e também decorrentes de processos inflamatórios consecutivos dos membros inferiores. E o inchaço nas pernas, ele acontece nessas doenças, seja venosa, seja arterial ou linfática? Como é a presença do inchaço e também da coloração das pernas? Com relação ao inchaço das pernas, quando do lado venoso, que ocorre a dor, um peso nas pernas, um ardor, esse inchaço é também no período vespertino.

Às vezes, até a meia curta, o pequeno elástico que ela tem, ela marca as pernas, o que a gente não vê esse inchaço, que a gente chama de sinal de Godet. E essa classificação pode ser uma cruz, duas cruzes, até quatro cruzes, e aí isso é uma avaliação do médico. E com relação ao inchaço da área linfática, nós temos um edema já duro que não regride.

Faltou da área arterial, nós não temos inchaço quando estamos no território arterial. Então, com relação à coloração que você perguntou, agora voltando ao lado arterial, muitas vezes ele é pálido e quando o pé está pendente, ou seja, quando a pessoa está sentada ou na beira da cama, o pé fica arrocheado. No território linfático, nós temos um edema duro, não depressível, e a coloração da pele é esbranquiçada, ou seja, ela é pálida.

Do lado venoso, nós temos o edema, ou seja, o inchaço, ele é depressível e a perna e pés têm uma coloração arrocheada. Tem uma particularidade do território venoso que a pele, a metade da perna e pés, eles começam a uma pigmentação dessa pele que a gente chama de dermatite ocre. Já é um grau aumentado de uma estase venosa, ou seja, já é um grau mais elevado de uma insuficiência venosa.

Desse fato, a gente pode classificar as varizes dos membros inferiores. Vejam que interessante, a gente tem dentro das doenças vasculares que causam dor nas pernas, problemas venosos, problemas arteriais e problemas dos vasos linfáticos. Então, na parte neurológica, digamos assim, em geral a gente tem o problema do nervo.

O nervo pode estar acometido em diferentes segmentos, mas o mais comum realmente quando a gente tem uma dor na perna é que esse problema esteja vindo da coluna. E uma compressão da raiz nervosa, que é a origem do nervo lá na coluna, ela pode trazer dor, pode trazer perda de sensibilidade e perda de força. E na perda de sensibilidade, um dos sintomas mais frequentes é o formigamento, dormência, mas às vezes formigamento.

E eu sei também que o formigamento é um dos sintomas que aparece nas doenças vasculares, possivelmente mais na de origem venosa, é isso mesmo? E como é que é esse formigamento do problema venoso? Se nós formos considerar que 40% das mulheres com 40 anos de idade têm uma sobrecarga venosa, 50% das mulheres com 50 anos têm sobrecarga venosa e isto vai com o passar dos anos aumentando, então muitas vezes isso que você falou está imbricado com uma doença venosa. Então a pessoa aparece com um processo venoso, de evolução de uma insuficiência venosa e está ligado também ao lado neurológico. Então às vezes eles se queixam de uma dor na face lateral da coxa, às vezes um formigamento na face lateral da perna.

E veja, eu falei dor, formigamento, peso, dor, é muito subjetivo, cada um descreve de uma maneira diferente. Então o que é interessante é também nós avaliarmos do ponto de vista neurológico se esses processos estão imbricados. Então eu não costumo, embora raramente, fazer exames complementares do lado neurológico.

Eu prefiro fazer um encaminhamento com a descrição dos sintomas que o paciente refere e aquilo que eu observei clinicamente. Não tenho dúvida que os pacientes, quando vêm do Dr. Salvador, vêm muito bem encaminhado. Eu fico tranquilo totalmente com a parte vascular, apesar de realmente existir situações que as doenças estão juntas.

E como a gente falou aí em alguns vídeos, é muito comum o paciente com dor, seja por conta da coluna ou outro quadro de dor que impeça de movimentar ou de ter uma vida mais ativa, o paciente acaba ficando mais imóvel, se mexendo menos e isso leva a uma estase dos membros inferiores, um inchaço e muitas vezes esses pacientes têm também associado um problema vascular, um problema venoso. Agora uma coisa que eu queria salientar também é que a alteração sensitiva, quando é um problema da coluna, não, é um problema do nervo, geralmente ela respeita o território do nervo acometido. Então se a gente tem, por exemplo, uma dormência, um formigamento que vem pela perna, pega o dorso do pé e o dedão.

Isso é característico de uma raiz nervosa que sai ali da coluna. É muito difícil um problema vascular lidar esse padrão de acometimento sensitivo. Então nas doenças vasculares a sensibilidade fica acometida de uma forma mais global, talvez mais uniforme, acometendo muitas vezes os dois membros, não é isso? Bom, e como você comentou dos exames complementares, o que de exame complementar pode auxiliar no diagnóstico das doenças vasculares? Bom, hoje em dia o mais moderno é a ultrassonografia com efeito Doppler, que nos dá exatamente o grau de insuficiência valvular e a insuficiência valvular que leva a uma insuficiência venosa.

Porque, eu não expliquei anteriormente, mas as veias são providas de válvulas. Nós temos dois sistemas venosos, o superficial e o profundo. Varízes é no sistema superficial.

Então 85% do sangue para retorno no coração, ele vem pelo sistema profundo. E 15% pelo sistema superficial. E esse exame complementar ele avalia exatamente o sistema profundo e o sistema superficial.

O doutor Salvador comentou também aqui da claudicação vascular, que é um quadro clínico bem característico do paciente que tem um problema arterial nos membros inferiores e que ele precisa parar depois de um tempo por muita dor na panturrilha, não consegue caminhar. E é interessante a gente diferenciar isso da claudicação neurogênica dos membros inferiores. E é uma situação que muitas vezes confunde, mas tem alguns detalhezinhos que nos ajudam a diferenciar.

Por exemplo, é muito interessante na claudicação neurológica dos membros inferiores, o paciente que tem uma estenose de canal, ou seja, os nervos estão apertados ali na coluna. Geralmente isso acontece no idoso com bico de papagaio, hernia de disco, doenças que causam esse estreitamento da coluna lombar principalmente. E depois de um tempo andando, os membros inferiores começam a ficar cansados, doem e o paciente também precisa parar para descansar, para os membros voltarem, para ele poder sentir os membros novamente e continuar andando.

E é interessante que o paciente que tem a doença na coluna, com um simples movimento de fletir a coluna para frente, esses sintomas aliviam. Então o paciente começa a perceber isso e começa a andar curvado. Ou muitas vezes o paciente nos diz que ele não constém esses sintomas para andar, mas para andar de bicicleta não.

E o paciente começa a andar de bicicleta porque vai para todo lugar de bicicleta e porque na bicicleta ele está com a coluna lombar curvada, é um movimento que abre o canal vertebral e deixa os nervos mais soltos, digamos assim, e os sintomas melhoram. Diferente da claudicação vascular arterial dos membros inferiores, que esse tipo de manobra não funciona, não é mesmo? E usando um paralelismo, do lado da coluna nós temos a aorta, que é o grande vaso do corpo humano. E se nós tivermos uma estenose no seu diâmetro, o paciente vai ter uma claudicação a nível de glúteo, que é um paralelismo com a claudicação neurológica.

Então ele, ao andar, ele apresenta uma dor no glúteo, ou em ambos ou unilateralmente. Então a gente consegue ver em que território a doença está, se é o território arterial ou se é o território neurológico. E o exame complementar é também o ultrassom com efeito Doppler a nível de aorta terminal e membros inferiores.

Realmente é muito difícil para o paciente, por conta própria, diferenciar essas situações. O doutor Salvador comentou no começo, não deveria ser função do paciente isso. Em alguns países, o clínico geral tem um papel muito importante nessa fase para direcionar o paciente para o especialista correto, mas a gente sabe do interesse da nossa população e da vontade do paciente entender melhor o que está acontecendo.

E eu espero que vocês tenham gostado do vídeo de hoje, espero que tenha ficado um pouco mais claro essa situação. Então não deixe de se inscrever no nosso canal, dar um like aí no nosso vídeo e deixe seu comentário também com uma sugestão de um próximo vídeo para que a gente converse aqui com outros especialistas. Obrigado, doutor Salvador, e até o próximo! Obrigado, Marcelo.

Até a próxima!