Cetamina e Depressão: Tudo o que Você Precisa Saber | Ep. 53

Olá, meu nome é Letícia Miyamoto e está no ar mais um AmatoCache pelo canal do Instituto Amato. Agradeço mais uma vez o carinho da sua audiência e a participação aqui conosco para falar sobre tudo que envolve e qualidade de vida. Nos últimos episódios nós trouxemos convidados especiais para falar de dois temas muito interessantes, que também trouxemos algumas polêmicas que é genética e câncer, a relação desses dois termos e também de síndrome metabólica, que é algo que a gente ainda não havia conversado aqui e foi um tema bastante esclarecido pelo nosso especialista. Hoje nós também trazemos um convidado especial, que é a primeira vez que participa aqui do nosso AmatoCache, que é o Dr. Thiago Gil, que é anestesista. Inclusive eu já vou levantar uma polêmica aqui antes de apresentar o nosso especialista, que para quem está pensando se é anestesiologista ou anestesista, pensando que eu posso ter falado errado, eu já tirei essa dúvida aqui com o nosso especialista e ele falou que não tem diferença. Então vamos lá, eu vou apresentar o nosso convidado de hoje. O Dr. Thiago Gil é graduado em Medicina pela Universidade Cidade de São Paulo em 2012 e especialista em anestesiologia em 2016 pelo hospital Estela Mares. Realiza infusões de cetamina no centro de cetamina São Paulo e é membro do Comitê científico da Sociedade Americana de Cetamina, sigla que é ASKP. Muito obrigada pela sua presença, doutor, e bem-vindo aqui na AmatoCache pela primeira vez. Obrigado, Letícia, um prazer estar aqui com vocês. Então eu já vou aproveitar e dar o nosso contexto aqui de hoje, que a gente vai conversar sobre os novos tratamentos para a depressão, que é um assunto muito, igual eu sempre falo, né? Acaba tendo uma polêmica aqui, outra ali, já levantei do termo da sua especialidade. Vou pedir para você já iniciar, falando um pouquinho, por que você, como anestesista, está falando sobre depressão? Porque eu imagino que as pessoas também têm uma dúvida relacionada a isso. A anestesia é um processo, e ela é um processo que está envolvido em uma série de especialidades. Então o anestesista não é um ginecologista, mas ele conhece ginecologia para poder fazer o procedimento cirúrgico e preparar a paciente para passar por aquele procedimento cirúrgico da melhor forma. E assim com todas as especialidades. Mas na psiquiatria a gente até então só tinha um canto que o anestesista trabalhava, que era nascidação na anestesia para eletroconvulsoterapia, ou eletrochoque. Então a anestesista ficava ali retido, presa naquele procedimento para a pessoa poder passar pela eletroconvulsoterapia com menos, sem dor e sem a consciência. Mas recentemente, nos últimos 20 anos, uma medicação anestésica vem se mostrando como um antidepressivo mais potente e tão eficaz quanto a eletroconvulsoterapia, mas mais potente que outros tratamentos, com menos efeitos colaterais, e é justamente um anestésico, uma cetamina, que é um ato anestésico que a gente faz no paciente e o ato anestésico em si causa a melhora da depressão. Então por isso que eu fui fazer depois pós graduação em psiquiatria e mais sou anestesista de formação especialista em anestesia. Legal, e doutor, a gente escuta muito a palavra cetamina, com a pronúncia de ketamina. Inclusive um caso que a gente vai falar no nosso próximo episódio, que viralizou sobre, a gente já fala especificamente sobre a cetamina para quem tenha dúvida, mas o termo tanto faz ou o certo é cetamina? É um termo que ele vem da junção de duas moléculas, a cetona e a amina. Então quem deu o nome lá nos Estados Unidos eram ketones, então ketamin, o termo inglês é ketamin, ou kermin, faz como você fala, e aqui o primeiro medicamento que veio veio com o nome de ketalar, e isso ficou na boca da gente, e cetalar, ou ketalar com k, então fica um pouco difícil, mas a medicamento, quando você vai escrever, como está na farmacologia lá, é com cetamina. Cetamina, C de cetona, a mina de um grupo químico. Então ketamina é só um jeito mais fácil de falar, e às vezes eu falo ketamina, mas quando for escrever, nunca é com que o E, nunca é com k, é cetamina com C. Esclarecido, então. Eu já vou aproveitar e falar um destaque aqui para vocês, que agora a gente tem uma novidade aqui para o Amatocache, que é um patrocínio do laboratório Origem, especializado em saúde intestinal, que é onde tudo começa. O foco do Origem é qualidade de vida e prevenção. Então agora começando de fato aqui o nosso assunto, a gente precisa contextualizar primeiro o que é depressão, eu trouxe um dado aqui que é importante a gente citar, se tiver algum outro que você lembre, que quer destacar também sem problema, que o Brasil é líder em casos depressivos na América Latina e ocupa o segundo lugar nas Américas, no mundo são mais de 300 milhões de pessoas afetadas, eu tenho certeza que quem está acompanhando, se não a própria pessoa tem alguém próximo que sofre desse problema, que é considerado de fato uma doença, o que que é a depressão? Eu disse, um em cada cinco brasileiros sofre de depressão ou ansiedade, e isso em diversos graus, não significa que todos sofram de depressão grave, profunda, porque depressão também tem uma graduação, mas na expectativa de vida de uma pessoa assim, quando a gente olha a população, em torno de 11%, depende do estudo, até 20%, 19%, depende qual estudo você faz, como você classifica, mas é um número bem alto de pessoas com depressão na vida, então com certeza se a gente está em uma sala com cinco pessoas, uma delas, ou trata, ou tem depressão e ansiedade, e como a gente diagnostica, como a gente classifica, como a gente trata isso, né? A medicina precisa de padrões, então para a gente poder saber que isso foi tratado de alguma forma, e que eu reconheço essa forma, e quem tratou essa doença dessa forma de um jeito e isso gerou um resultado, então isso é um padrão, eu preciso de organização e parametrização na medicina, então eu reconheço padrões, desses padrões eu reconheço o tratamento, e disso eu vejo o desfecho clínico, que é a melhora desse paciente, então existem várias formas, vários lugares, cada área da psicologia, por exemplo, vai ter uma definição de o que é depressão, vai ter um entendimento do que é depressão, mas a medicina, ela já tem muito o DSM, que é um manual diagnóstico estatístico editado pela sociedade americana de psiquiatria, que dá alguns sintomas e uma frequência desses sintomas para que a gente reconheça um padrão nessa pessoa e desse padrão a gente institua tanto tratamento quanto pesquisa de como ajudar essas pessoas, então a gente pode dizer bem simplesmente que depressão é um conjunto de sintomas que a gente apresenta e apresenta eles por mais de 14 dias, isso é um tempo arbitrado pelo DSM, e depois desses 14 dias permanecendo então o sintoma principal e básico que é o pão de ló da depressão, que é a anedonia, a incapacidade de sentir prazer, então diminuição da capacidade edônica, quando eu tenho anedonia e eu tenho a avolição, a avolição no termo técnico de dificuldade de começar tarefas, de volir, de iniciar, e eu posso ou não ter tristeza, então tristeza não é sinônimo de depressão, quando eu tenho anedonia e avolição persistentes por mais de 14 dias, na maior parte do tempo desses 14 dias eu tenho um quadro depressivo, esse quadro depressivo vai ser graduado de acordo com os colaboradores em volta dele, vamos florear ele quanto essa depressão atrapalha essa pessoa, quanto ela impede a vivência dessa pessoa, então a anedonia é o central, mas eu posso ter anedonia, por exemplo, junto com a anedonia, a anedonia posso ter diminuição do apetite, eu posso ter irritabilidade, então posso ter alguns sintomas paralelos que são comuns as pessoas com depressão, e com isso a gente fecha um diagnóstico de quadro depressivo, com tanto que ele dure mais de 14 dias, com tanto que eu não consigo explicar ele por um luto, por exemplo, e com tanto que eu não expliquei ele por uma outra doença, por exemplo, o hipotiroidismo, se eu tenho uma tiroide que não está funcionando, eu vou ter uma falta de energia, vou ter uma falta de avolição, eu vou ter uma incapacidade de existir num mundo repleto, e eu não posso chamar isso de depressão, porque eu tenho uma causa orgânica que explica melhor esse quadro, baixa de testosterona, testosteronas muito baixas em homens ou em mulheres, a falta de hormônios sexuais podem causar a falta de vitamina B, falta de vitamina D, também são diagnósticos diferenciais da depressão, isso é importante porque a gente não pode usar o Google para se diagnosticar, porque o Google faz um diagnóstico, mas não faz diagnóstico diferencial, então antes de achar que eu tenho depressão, um médico precisa saber, será que o diagnóstico e os diagnósticos diferenciais foram já avaliados, será que eu não tenho, por exemplo, o hipotiroidismo, e isso está me causando, não tenho mania, que isso está me causando a falta de energia, e aí sim eu posso fazer o diagnóstico de depressão. Então são 14 dias, o sintoma principal é a falta de prazer, falta de vontade de fazer as coisas, com tristeza nesse período. Doutor, você falou bastante desses 14 dias, precisamos ser 14 dias seguidos, ou a pessoa pode ter uma melhora nesses dias e depois ter de novo esse mesmo sintoma, porque eu vejo muitas pessoas que falam, nossa, estou numa fase muito triste, com todos esses sintomas da depressão, depois melhorou e volta, mas fica nesse ciclo. Então precisa ser em 14 dias corridos? Eles precisam acontecer esses sintomas na maior parte desses 14 dias, eles não precisam ser consecutivos, não precisam ser contínuos, precisam ser na maior parte deles, então que você está me contando, olha, eu tenho um quadro depressivo que ele deve vir, fica, ele piora por 2 ou 3 dias, depois dá uma regredida, mas se você analisa o discurso dessa pessoa, se você conversa com ela e vai ver com o que ela está, o conteúdo dela, a gente vai ver que ela tem, durante essas melhoras, também tem sintomas depressivos. Então não é que ela volta ao estado original, volta ao funcionamento, uma coisa que é muito útil é o acompanhamento ao longo do tempo pra realmente estar aqui, ela volta ao estado original dela e aí eu teria uma outra doença na depressão, será que eu teria distimia, que é algo similar à depressão, que predispõe a depressão, mas não é classificado como depressão maior? Será que eu tenho um transtorno bipolar, que eu tenho episódios depressivos, episódios de mania ou hipomania, então eu preciso ter alguns diferenciadores daí? Ou será que é só tristeza? E eu só estou com o staff, só estou cansado e eu estou chamando de depressão. Para isso a gente não pode ser tão cego e tão fixo como o manual diz e a gente precisa de avaliação do mundo para isso. Doutor, agora é uma pergunta polêmica. Eu quero saber se a depressão é causada apenas por questões ali do próprio corpo da pessoa. Isso a gente vai entrar nessa questão das causas, esse é algo genético, hereditário, enfim, sei que tem muitas diferenças desses termos e tudo mais que a gente precisa explicar, mas para a medicina, pode estar ligado a algo espiritual também daquele paciente ou isso para os médicos acaba sendo crença, algo que precisa ser descartado? A medicina moderna, a medicina que eu aprendi, a gente não entende que uma pessoa é biológica, a gente entende que essa pessoa é biológica, psicológica e social e toda a doença ela é biopsychosocial. Então eu tenho um componente biológico, tenho, tenho um componente social, tenho, tenho acesso aquilo lá, tenho suporte social, tenho família e tenho um componente psicológico também que dentro de toda a doença. Como que eu encaro essa doença que me acomete? Então eu não posso dizer que é uma pessoa é só biológica, a medicina moderna vai entender todo mundo e todo o processo de adoecimento como biopsychosocial. Então já explica muita coisa. E agora a causa, a gente pode dizer que uma pessoa que não tem nenhum histórico na família de depressão pode apresentar doença ou precisa obrigatoriamente ter alguém que às vezes a pessoa nem sabe, mas que tinha, não foi diagnosticado, alguma relação de fato? Esse é um tema bem controverso, bem polêmico da gente fazer diagnóstico por procuração. Então eu analiso o comportamento do meu avô que faleceu há dez anos e diagnóstico ele pela minha memória ou por relatos de que o meu avô tinha depressão. Eu não fiz diagnóstico diferencial nele, se ele tivesse, por exemplo, baixa de vitamina ou hipotiroidismo, então ele não está aqui comigo, eu não posso fazer o diagnóstico. Isso é um princípio básico da medicina, eu não posso fazer diagnósticos de outras pessoas. Então vamos nos ater às pessoas que estão aqui, que estão vivas e que passaram e que se incomodam, porque o próprio diagnóstico de doenças é um diagnóstico que precisa diminuir minha qualidade de vida e eu buscar algum tratamento, alguma coisa para isso. Então ter na família eu sei que aumenta a probabilidade de depressão. Aumenta por quê? Será que eu tenho um componente genético, que alguns genes já foram diversas vezes, genes já apareceram como responsáveis à depressão, nunca eles conseguiram ser reprodutíveis, nunca foi consistente o uso de marcadores genéticos, ou será que um pai com depressão negligencia o cuidado com o filho e esse negligenciamento do cuidado com o filho desperta nele a depressão independente de um fator genético e sim por um ambiente social. Isso é uma hipótese também que é bem válida. Mas como causa de depressão a gente tem mais ou menos assim bem estabelecidas 9 hipóteses, 9 mais ou menos, eu não vou lembrar de todas agora, mas a gente pode escorrer sobre as principais. A medicina precisa partir de um modelo fisiopatológico, então ela vai partir de um modelo de como que aquela doença, como qualquer doença, e é um modelo mental, é um modelo que a gente escreve, que a gente pensa, que a gente discute o modelo. Vamos partir de uma coisa bem simples, é uma fratura de fêmur, uma fratura da perna. Ninguém diagnostica, não chega no médico e fala, estou com fratura de fêmur, me ajuda. Eu chego falando, olha, eu caí, batia a perna e está doendo muito. E o médico vai pensar, o ortopédico vai pensar. Causas de dor na perna após queda. Fratura é uma delas, estourou uma veia, uma têrdia e está indo com uma delas. Então eu tenho causas na minha... Eu vou formando modelos. Se for uma fratura de fêmur, por que eu devo quebrar nesta área que é mais fácil do que essa? Então ele criou um modelo na cabeça dele, tem uma história. Ele vai pedir exames que comprovem ou que refutem essa hipótese. Vai pedir um raio X. O que você espera do raio X? Eu espero que venha uma fratura de fêmur na área que ele está reclamando de dor. Na verdade não vem isso, na verdade depois pode ser que aconteça que venha uma massa. Aparece uma massa, um câncer dentro do osso daquela pessoa. Poxa, então o câncer que quebrou ou o câncer enfraqueceu muda a minha história, muda meu tratamento, muda como eu vou lidar com essa pessoa. Então os médicos eles precisam e a gente tem isso embutido na nossa formação. Um modelo psicopatológico. Como que acontece a pneumonia? Eu imagino que seja uma bactéria. Eu consigo comprovar isso quando eu pego pedaço do pulmão, vejo a bactéria, classifico elas. A psiquiatria não tem a matéria. Eu não tenho o que segurar e o que pegar para fazer esse modelo. Então eu tenho um modelo que é dependente exatamente da relação do que a pessoa me conta. Eu não tenho um exame para ver isso. Vários exames já foram testados. Então eu apresento, acabo tendo uma série de modelos que procuram explicar depressão. Entre eles existem os modelos que têm mais força, que eles têm mais formas de se comprovar e modelos que têm menos. Então, por exemplo, um modelo do baixa de resistência ao estresse. Uma falha na produção de cortisol, que é um hormônio que poderia regular a minha resistência aos estressores externos. E quando eu tenho essa baixa de cortisol, eu desenvolvo depressão. Então é um modelo. Como é que eu faço para testar se esse modelo está certo ou está errado? Eu vou injetar cortisol numa pessoa estressada e ver se eu trato a depressão dela. Aí eu não consigo. A resposta então, o modelo não deve estar tão certo assim. Entre os modelos mais vigentes e mais comuns, o modelo monomínerico é um deles. Que fala assim, olha, eu tenho uma... Esse modelo monomínerico também foi evoluído ao longo do tempo. Ele vem lá de 1960, 1970, mais ou menos. Olha, o quadro depressivo me parece que é uma falta de neurotransmissores em algumas áreas específicas do cérebro que controlam o nosso humor. E a gente não sabe muito bem quais deles. Então é uma falta de neurotransmissores monoamina. Serotonina, dopamina e noradrenalina. Por que parece isso? Porque quando eu dou uma medicação que consegue modular esses neurotransmissores, a pessoa melhora do quadro depressivo. Quantas pessoas? 40, 30% melhoram do quadro depressivo. Então parece que eu tenho algum caminho por aí da fisiopatologia do modelo mental. Em 80 e alguma coisinha, 81, mais ou menos, 86, esse modelo foi refinado e falou, olha, parece que a noradrenalina e a dopamina não são tão necessárias assim, mas parece que a serotonina é um neurotransmissor que ele está... é um componente central. Então se eu conseguir aumentar a serotonina no cérebro da pessoa, eu melhora o quadro depressivo dela. Com qual eficácia? Depende como a gente olha isso, depende como a gente mede isso. Mas ali nos estudos primários, ali com 40% de eficácia, do grupo que eu tratei, 40% teve melhora do quadro depressivo, quando eu aumentei a serotonina. São modelos. E esse modelo é um modelo que foi evoluindo para o desbalanço químico. Não é nem mais serotonina inérgica assim. Que serotonina não tem relação com depressão, a gente já sabe que não tem relação com depressão. Diversos trabalhos já tentaram buscar essa relação entre quantidade de serotonina no sangue, serotonina no cérebro, serotonina no líquido que envolve o cérebro, o líquor, e não conseguiam achar uma relação entre graduação de serotonina e tamanho de depressão. Nem eu consigo dizer quanta serotonina um neurônio deve transmitir para o outro, quanto que a medicação sobe ou desce, e quanto que abaixo dela eu causa depressão. Então, não é um modelo que a gente usa hoje, é uma simplificação muito grande, e o modelo dopaminérgico, serotoninérgico, ou monominérgico, ou noradrenérgico, não é um modelo de depressão que a gente conhece. Não é isso que causa depressão. Em 90, alguma coisinha, 94, 95, um outro modelo que explicaria depressão, veio surgindo junto com esse modelo monominérgico, é que nesse modelo monominérgico ele ganhou força com as medicações para depressão, como a fioxetina que foi lançada em 86, se não me engano, que é um modelo de uma hiperatividade cerebral. Então, esse é mais um dos modelos que a gente tem para explicar depressão. Será que um quadro depressivo me parece que seja uma hiperatividade em algumas áreas do cérebro? Então, quais áreas? Áreas responsáveis pelo nosso controle de humor, nossa memória de curto prazo, uma área chamada médula cerebral, que é uma área que controla nosso medo, nossa luta ou fuga, uma área que controla nossa resposta social, chamada b no lateral. Então, será que essa área, ela parece estar hiperativada? Então, parece que ela está gastando mais energia do que ela parece. Como eu sei isso? Por alguns indícios em cérebros de pessoas que morreram com depressão. E esse modelo veio crescendo ao longo do tempo. Então, é um modelo totalmente diferente do mono energético, mas é um modelo que existe e ele também não está a 100% certo. Hoje a gente consegue, usando esse modelo glutamatérgico, ou modelo do neurônio excitatório, tratar em torno de 75% das pessoas. Mas, é muito inocente se eu achar para falar você olha, eu já achei, só existe um modelo, só isso resolve. E é uma simplificação para algo tão complexo como o cérebro. Outros modelos como falta de hormônio de crescimento vascular. Então, eu não tenho tanta irrigação no cérebro de uma pessoa como teria na outra. E tem modelos até totalmente não-médicos que falam, olha, depressão é uma fase adaptativa da vida a mudanças de estressores. Não é uma doença. Eu não tenho que tratar nada. Uma linha fala isso. Eu não tenho nada. Depressão não é doença, eu não tenho nada. É só uma resposta normal a um estressor. E ela é necessária, assim como o luto é necessário para superar uma perda. É necessário a depressão para gerar mudança naquela pessoa. Então, são hipóteses. São caminhos. Qual caminho que os médicos devem adotar? Aquele caminho que eu consigo gerar melhor resultado no tratamento das pessoas. Então, o modelo que está mais certo. Hoje, atualmente, o modelo que está mais certo é o modelo do estresse crônico, que é o modelo que estressores sociais sejam eles agudos muito altos. Por exemplo, um assalto, uma morte na família, perda de emprego. É um episódio. Ou seja, ele crônico, por exemplo, um chefe que é abusador, uma situação em casa bem difícil, esse estresse crônico me leva a uma hiperatividade cerebral de algumas áreas específicas que respondem ao nosso ambiente e respondem ao nosso humor. E essa hiperatividade, ela se apresenta como sintomas que a gente chama de depressão. Como apatia, como dificuldade para dormir, ou para acordar, como foto de apetite. Mas o que está no cerne disso é o fator externo, que é o estresse crônico, mas uma suscetibilidade individual que a gente não sabe por que uma pessoa que sofre um assalto tem um quadro depressivo, tem um quadro de pânico e uma que não sofre. E outra que também sofre o mesmo assalto não tem esse quadro, supera isso bem. Então, eu tenho esses dois elementos. Uma coisa minha que a gente não consegue determinar, um elemento externo que é o estresse crônico que gera um quadro que a gente chama hoje de depressão, depressão ansiedade. E o suicídio seria sempre a forma grávida a depressão, pessoas que têm depressão todas, necessariamente uma regra. Se elas não tratam a depressão, elas podem ser pessoas suicidas, ou não, isso é diferente. O suicídio, o autostermínio, são nomes similares, que eles têm uma série de causas e é super interessante. Esse ano saiu um trabalho mostrando que 20% de quem foi atendido por tentativa de suicídio em hospitais americanos não tinha um diagnóstico psiquiátrico anterior e nem nunca terão na vida. Então, eu não tenho uma relação de que suicídio é o final do curso depressivo. Tô depressivo, muito, muito, muito esse suicídio. Não é assim que funciona. Eu tenho quase como duas doenças separadas. A vitamina, a medicação anestésica que a gente consegue usar para tratar a depressão muito rápido, ela nos trouxe uma série de luzes, uma série de esclarecimentos sobre a relação entre depressão e suicídio. Muitas, mais pessoas são tratadas por suicídio. Eu consigo ajudar mais pessoas no quesito suicídio quando eu faço a vitamina do que no quesito depressão como um todo. Às vezes a pessoa fala, eu ainda continuo deprimida, mas eu não penso em suicídio mais. Então, não vamos entender como mais cada. Vamos entender como um sintoma que eu posso ter e pode não ser por depressão. A maioria das pessoas que tentam o suicídio tem um quadro psiquiátrico, mas ele pode ser, por exemplo, um quadro de esquizofrenia que leva ao suicídio, pode ser o uso de drogas que também vai levar a comportamento suicida e pode ser também um quadro depressivo que, agravado, pode levar ao suicídio. Mas o suicídio precisa ter alguns fatores junto para ele acontecer. Eu preciso ter também uma impulsividade. Eu preciso ter uma falta de crítica, uma incapacidade de pensar no futuro. Isso é muito comum na pessoa com pensamento suicida. Ela tem uma falta de cognição, uma falta de capacidade de entender que, uma vez que eu tento o suicídio e morro, eu não vou continuar existindo em outro lugar ou eu não vou continuar existindo aqui naquela dor que me consumia antes. Então, ele vem na maior parte das vezes, mas não é 100% das vezes. De uma dor intensa, uma dor psíquica muito forte e uma tentativa de se livrar dessa dor psíquica. E vem acompanhado de alguns fatores como a falta de capacidade de entender o que vai acontecer depois, uma desesperança muito grande. Então, eu não vejo mais solução ou resultado no teu pra onde ir. Não consigo imaginar um futuro para mim e aí há o comportamento de suicida. E é bem interessante que alguns estudos mostram que, apesar disso ser tão bonito como eu estou te contando, em situações de guerra, por exemplo, há uma redução no suicídio das pessoas. Onde você imaginaria, nossa, mas é um momento de maior estresse daquela população. deveria aumentar o risco de suicídio. Não. Há um senso de união, um senso de pertencimento e é uma redução em pensamentos suicídios. Pessoas com religiosidade muito forte, elas não têm pensamentos suicídios. Elas têm ou têm e escondem, suprimem aquilo, mas pensa, nossa, os espíritas têm muito disso, né? Se eu me matar aqui, eu vou prejudicar a minha alma depois. Então, eu tenho uma coisa social também no suicídio, uma coisa psicológica também no suicídio. Então, não vamos pensar tão simplesmente como mais cada e é um fenômeno bem complexo e é talvez o que mais mate do quadro depressivo, do transtorno bipolar e a gente tem no Brasil realmente no mundo a gente tem mais suicídios do que homicídios. No Brasil a gente tem mais, no São Paulo a gente tem mais suicídios do que homicídios. Mais ou menos uns 350 mil suicídios se não me engano no mundo por ano. É um número muito alto e muitos desses não são suicídios como a gente pensa, né? Planejados, organizados, eles são mais impulsivos, então é um comportamento suicida como dirigir, atravessar o farol vermelho sem olhar, né? Passar, dirigir acima da velocidade na estrada, porque, sim, se eu morrer também ninguém vai achar ruim porque eu me matei. Se colocar em comportamentos de risco com o arranjar briga na rua, no trânsito, porque aí se alguém me mata então não fui eu. Então, esse também é um tipo de comportamento suicida que às vezes nem é contabilizado nesse tipo de... Fica escondido, né? Esse tipo de pesquisa. E muita gente fala sobre... Até a gente estava conversando aqui antes de começar a gravar. Eu, por exemplo, pra quem... Eu já sei ter algumas vezes aqui acho que a maioria já sabe pra quem acompanha sempre o podcast, mas eu trabalho numa emissora de televisão e é uma regra de todas as emissoras não falar sobre suicídio. O único tema que a gente é proibido de tocar no assunto, de noticiar são casos de suicídio. E acaba sendo polêmico também relação a isso que a gente fala e fica essa dúvida, né? Mas não vai influenciar, por exemplo, um feminicídio um homicídio. De fato, tem essa relação é possível influenciar nesse sentido e a depressão também, já aproveito pra perguntar se você tem uma pessoa na família que só fica depressão e você vive ali todos os dias com isso. Isso pode levar uma pessoa a desenvolver também a depressão de estar sempre em contato com isso? O suicídio copiado, que é isso que você me falou, que eu não vou noticiar pra não copiar isso é um fenômeno chamado fenômeno Werthner, que é baseado no livro do Diet, do escritor alemão. Que lá em 1850 ele publicou um livro sobre o sofrimento do jovem Werthner, que ele descreve nesse livro o suicídio desse... É um período romântico da literatura que tem esse sofrimento, que tem essa dor como característica da corrente literária. E houve notícias de que diversas pessoas se mataram igual ao personagem do livro, então um suicídio copiado. Isso criou-se um tabu. Mas esse tabu, esse suicídio copiado nunca conseguiu ser comprovadamente real. Então, recentemente mortes noticiadas por suicídio de pessoas famosas não levaram esse aumento no suicídio. Então, eu preciso de muito mais do que uma notícia pra causar. Mas ele vem dessa história desse livro do Diet que fala desse suicídio copiado. Se isso tá certo eu não sei, porque eu também tô reduzindo a importância de que isso tem no mundo. E parece que o meu sofrimento ou os meus pensamentos de morte são só meus e eu não compartilho eles com ninguém. Eu sou o único que sofre. Será que algum tipo de notícias sobre isso, ou de uma forma mais delicada poderia fazer com que a pessoa falar assim, nossa, então não sou só eu que sofro. Se eu for assaltado hoje em São Paulo, vou pensar nossa, eu e um milhão de pessoas então eu sou mais uma vítima. E será que se eu se eu tivesse pensamento de suicídio e ver se olha a pessoa morrer, será que eu ia pensar, puxa, eu sou mais uma vítima dessa doença porque eu não gosto de falar que a pessoa se matou. Eu gosto de pensar que a pessoa, eu acho que mais ético falar olha a pessoa, morreu por suicídio, porque é uma doença, ela morreu de câncer, ela morreu de alguma coisa, então ela morreu de suicídio. Não é uma escolha, não é um ato deliberado. Não é uma coisa que a pessoa escolhe fazer. E então não acho que tenha assim, a gente não tem grandes evidências para falar olha, existe realmente se eu aumentar a publicidade disso, aumenta o número de suicídios das pessoas, isso não acontece. E também a gente escuta muito falar, quando a pessoa tem, já é diagnosticada com a depressão de na consulta mesmo, naquele acompanhamento do tratamento que a gente vai começar a já falar do tratamento agora, de já ter essa resposta ali do especialista falando olha, você de fato sofre da depressão mas você não é uma pessoa que cometeria o suicídio. Isso de fato tem como a medicina prever se a pessoa vai ser capaz de fazer isso ou não? A gente não consegue prever comportamentos humanos, de nenhuma natureza de nenhuma espécie, de nenhuma forma mas alguns indícios que a pessoa pode te dar de que ela está pensando e a melhor forma é perguntar. E eu como médico, quando faço a avaliação, eu sempre tenho que perguntar a gravidade, mas como qualquer coisa, se você não contar sobre febre, eu vou te perguntar quantos graus está essa febre? Que outros sintomas não é acompanhado? Tem desidratação? Tem algum outro fator? Tem vômitos? Então eu vou graduar essa doença para saber quanto cuidado eu preciso te integrar, entregar. E quando eu abordo um paciente com doença psiquiática, eu também tenho que perguntar e pensamentos de auto-exterminio, de autoagressão, de morte, de suicídio, me conta sobre eles. E às vezes pessoas têm muita vergonha de falar isso, eu falo olha, eu já fui médico de pronto socorro, pouca coisa para você falar, fazer, vai me deixar enojado, vai me deixar abismado. Tem que ser um limite muito muito longo para você conseguir me lembrar para me sorpreender. E igual eu falo também nos casos lá. Mas eu entendo esses pensamentos que você tem como uma graduação, eu preciso saber quanto eu preciso te proteger. Se você me fala, olha, eu tenho pensamentos de que intrusivos eles não são meus, parece que vem alguém de fora, quando eu vejo um ônibus passar, eu penso nossa, que vontade de pular. Isso é um tipo de pensamento é um tipo de pensamento intrusivo. Outro é, olha, eu sei que eu vou morrer com medicação, eu já estou, eu já comprei, eu já li que tal medicação vai me matar na dose tal, eu estou comprando ela lentamente, então é um outro tipo, um tem impulsividade, outro não tem impulsividade. E eu vou pensar bom, se você já tem os meios, se você já tem o planejamento, a primeira coisa é tirar os meios de você. Então, se você se pensa, e não interessa se o meio é letal ou não, interessa o ato. Nossa, então se matar enforcado com papel higiênico. Isso não interessa, interessa que a pessoa tentou. Se aquele meio não matava, não, não levava a morte, é outra coisa. Mas eu, então vou para, olha, família, vamos fazer uma internação, vamos fazer uma internação domiciliar, a gente vai precisar aumentar o cuidado para essa pessoa, porque ela não está podendo cuidar dela mesmo nesse momento. Então, eu pergunto sobre suicídio, é uma coisa que eu tenho que perguntar, assim, uma pergunta sobre função sexual a todos os pacientes que passam comigo, porque faz parte da vida humana. E faz parte eu perguntar, então, e tentar graduar essa ideiação. Tem pessoas que falam, olha, eu estou muito deprimida, mas isso nunca passou pela minha cabeça, eu sou muito grata por isso acontecer. E tem outros que vêm procurar justamente porque isso acontece. Nossa, eu estou me vendo todos os dias com pensamentos intrusivos dessa forma, e eu tenho medo de que em algum momento eu não consiga me controlar. Então, tem uma impossibilidade. Mas você comprou arma, você comprou corta, você já planejou? Não, não faço nada disso. Então, eu tenho um grau de cuidado diferente com essa pessoa. E tratamento agora, doutor, porque quando começam esses sinais por mais leves que sejam, né, falando da depressão também, eu imagino que as pessoas mais conhecem, quem está acompanhando também com certeza, agora a gente falou, né, se não é a própria pessoa, alguém próximo, que toma remédio, que seja ligada a depressão. Inclusive, é importante a gente citar sobre aquele a questão da dependência, né, de quem começa a tomar um remédio e tenta tirar, pensa em tirar, se isso é possível, e a gente também tem vários outros tratamentos para citar aqui, que são considerados novas tecnologias, e que são já discutidas mais no meio da medicina, para quem não é da área, às vezes não conhece ainda, mas vamos falar primeiro dos medicamentos, né, que acho que é o base ali. Quando a gente apresenta, quando um paciente apresenta o pensamento suicida e graduado, esse pensamento suicida, esse pensamento de autoagressão, eu preciso graduar a saber qual tamanho da intervenção que eu vou fazer. Se é um pensamento mais leve, e ele vem acompanhado com um cansaço de estar doente, eu tenho uma abordagem. Se é um pensamento franco, e alguns pacientes já sentaram na minha frente, falaram, olha, eu não vou sair vivo daqui, eu tenho certeza, eu posso gerar para você uma monografia de 40 páginas porque eu não posso sair viva daqui hoje. Não há solução para mim. Esse é um outro tipo de pensamento. Então, o... Que medicações a gente teria que conseguir reduzir essa impossibilidade, ou reduzir esses pensamentos suicidas? A gente não tem hoje nenhuma medicação por boca que seja capaz de prevenir, de proteger, de reduzir o pensamento suicidas. Alguns trabalhos falam, olha, talvez o Lítio, após alguns anos, consiga diminuir um número de tentativas de suicídio, outros falam, eu não encontrei isso no trabalho que eu fiz, então a gente tem que repensar o papel do Lítio como prevenção ao suicídio. A gente não tem uma única abordagem, não tem uma única forma de tratar, então como medicação não é uma forma. A melhor maneira é sempre controlar a impossibilidade. Então, às vezes, somente só a internação, só levar para um hospital, mesmo hospital geral, que não precisa ser um hospital psiquiátrico, deixar no pronto-socorro por tentativa, ou por pensamentos, muda o ambiente, reduz a aceleração, reduz a impossibilidade e já trata, de alguma forma, o suicídio. Mas o que a gente tem de medicação mais eficaz hoje vem se mostrando a infusão endovenosa de Cetamina. Então ela não, quando ela foi originalmente usada em pesquisas, como um antidepressivo, nas escalas que a gente usa para padronizar a pesquisa, a gente precisa de escalas. Então tem escalas que você pergunta em sonho, em bici, etc. E uma escala, lá, uma taxa da escala é Pensamentos de Morte e Suicídio. Os pesquisadores perceberam que as pessoas nesse quesito Pensamentos de Morte e Suicídio era o primeiro a sumir da escala mesmo antes do quadro depressivo completo. Então, atualmente, a Cetamina, a infusão endovenosa de Cetamina pela veia, feita pela veia é o procedimento que tem tido melhor resposta para acabar numa tarde, às vezes é numa tarde os pensamentos suicídios. Então, já tive pacientes e isso é reproduzido na literatura diversas vezes, a gente tem uma taxa de 86% mais ou menos de resposta de diminuição do risco de suicídio, quem faz infusão endovenosa de Cetamina. É importante lembrar que outras versões de Cetamina se aplicar pelo nariz, se aplicar na barriga, se eu tomar por boca, se aplicar na musculatura, não tem essa mesma resposta. A única resposta acontece com a aplicação, com a infusão endovenosa da Cetamina. Então, essa é o melhor tratamento. O eletroconvulsoterapia, o eletrochoque, que ainda é usado muita gente até fica abismada saber que isso é ainda usado, é utilizado ainda ele vai ter uma resposta também no quadro de pensamentos suicídios, como parte de uma melhora do quadro ter total da depressão, não especificamente no ponto do Cetamina. A Cetamina, especificamente nessa pontuação suicídio ela diminui. Então, acho que hoje o melhor tratamento para pensamentos, para ideações, mesmo que fracas para pensamentos inclusivos dessa forma de autogressão, de autolesão, é a infusão endovenosa de Cetamina. E agora da depressão, doutor, eu vejo muita gente também que toma remédio por muito tempo e não vê aquela melhora de fato, né, aquela... no termo que não médico, né, daquela vontade que as pessoas falam, né, que às vezes toma remédio por tanto tempo, troca remédio, fala que, ah, eu vi algo novo, né, na medicina, tenta trocar e mesmo assim fica naquele ciclo de sempre, dos medicamentos. O que que tem de mais novo relacionado a esse tratamento para as pessoas que já estão há muito tempo tentando sair desse ciclo e não conseguem? A falta de pulsão de vida, Freudiana, que você me fala, né, a falta de melhora completa. Quando a gente diagnostica alguém com depressão, quando essa pessoa tem um relívio, seja depressão do transtorno bipolar, seja depressão do transtorno unipolar ou depressão maior, seja também nos quadros de ansiedade que ansiedade e depressão são doenças ali, irmãs, você não vai achar alguém só com ansiedade que não tem a depressão junto, a gente vai falar de todos esses juntos, né, o tratamento ele pode ser unificado, eh, medicações são transdiagnósticas, servem para mais de um diagnóstico. O... a gente deve seguir uma linha de tratamento para ser uma linha eh... racional de tratamento. A gente vai tentar psicoterapia. Essa psicoterapia é da abordagem que você preferir, que você se sentir adequada, então quando começa a surgir antes de medicação, psicoterapia. E exercício físico. Se for um quadro grave, psicoterapia e exercício físico não são eficazes, não são suficientes. Eles são suficientes para quadros leves, para prevenção de quadro e para até quadros moderados. Mas não vai pensar alguém que está num quadro depressivo que não toma banho, por ele para correr na estreia. Isso não vai falar prejudicando a pessoa, ou que o... o... o espaço vivencial dela, o que ela consegue falar é só dela só do sofrimento, a psicoterapia não vai conseguir acessar essa pessoa para tratá-la. Então, a gente, primeiro, vai pensar em psicoterapia e em atividades não formacológicas, se esse quadro não for grave. O segundo linha de tratamento são medicações orais. E aí as meras remédios para depressão, que a gente conhece muito bem eles, que são, por exemplo, floxetina, cetralina, venilafaxina, duloxetina. São... são... são medicações que... mas elas sempre atuam na mesma forma. Mas elas são recomendadas nos guias internacionais como primeira linha. São... são as medicações que procuram aumentar a quantidade de serotonina no cérebro, apesar de a gente já ter falado que serotonina não tem relação com depressão, elas demonstram alguma efetividade. Ou... a gente passou pela primeira medicação. Se você não teve resposta, em tempo adequado e dose adequada. Isso é um ponto bem controverso na literatura. Qual que é a dose adequada de uma medicação? Existe uma relação dose-resposta linear não existe dose-resposta nas medicações antidepressivas e nenhuma medicação. Se o meu... se o meu antibiótico não tratou a infecção com um comprimento, não é tomando dez que vai tratar. Então não existe uma relação linear, dose-resposta de... de medicação antidepressiva. Qual que é o tempo adequado? Também é algo... que se discute, mas em torno de quatro a seis semanas já é um período que eu preciso ter uma resposta antidepressiva. Qual que é o objetivo da resposta? Como é que eu sei que eu melhorei? Eu tenho que voltar ao estado premórbido. Eu tenho que voltar ao estado antes de adoecer. Se eu não estou igual ao que eu estava antes de adoecer, não tratou. Então, o objetivo é voltar ao estado premórbido. Primeira medicação, geralmente uma medicação oral. Não teve resposta, o médico ali pode ter duas opções depois que não teve resposta da primeira medicação oral. Ou eu adiciono outra medicação, um potencializador, aí pode ser, por exemplo, quetiapina, pode ser um antipsicótico com uma queteapina, pode ser um estabilizador de humor como... como lamotrigina, tem algumas opções na literatura. Ou eu troco a classe. Se eu estava usando uma medicação que é o memantine, aceletivo da recaptação de serotonina, como a fluxetina, eu troco por um remédio dual, que inibe a recaptação de serotonina, mas na hora adrenalina, como a vem na venlafaxina. Elas têm grande diferença na resposta terapêutica. Tem alguns trabalhos Cipriani, é um autor que fez alguns trabalhos sobre isso e mostrou, olha, eu não tenho uma grande variação na resposta, se não é um muito melhor que o outro, porque senão porque eu não começo já com a segunda linha, né? Mas eu não tenho assim uma grande diferença de resposta entre um e outro. A resposta ela é até estatisticamente significante, mas clinicamente não. Quer dizer, de uma escala de 0 a 60, um melhora 10 pontos, outro melhora 11 pontos. Eu estou na mesma coisa com 10 ou com 11 pontos, mas é uma resposta estatística, mas não uma resposta clínica. Então, eles são todos iguais dos antidepressivos, eles têm toda a mesma probabilidade de resposta. A partir desse momento em que eu não tive resposta novamente com a segunda medicação, eu tenho já uma doença chamada depressão resistente. Quantas pessoas a gente conseguiu ajudar nessa primeira etapa? Vai variar do trabalho que você leu, tem trabalho chamado STAR-D, que tem algumas interpretações que falam que eu vou conseguir ajudar ali em torno de 40% das pessoas. Tem outros que vão falar 70%, mas eu tenho ali uma probabilidade de resposta vamos ser conservador, vamos ser racional em torno de 40, 50% das pessoas que eu vou conseguir tratar nessa primeira fase. E as outras pessoas vão ser chamadas de pessoas com depressão resistente. Para transtorno bipolar, eu não tenho uma classificação uma forma de dizer, olha, é uma depressão bipolar resistente. A gente não tem essa classificação tão bem definida quanto o transtorno unipolar, aquele que nunca apresentou episódio de mania ou hipomania. Nessa segunda etapa, então eu tenho uma depressão resistente que ela deve ser tratada e abordada de outra forma. O terceiro, quarto, quinto, vigésima, trigésima, não na combinação de medicação oral, não vai surtir um efeito. Não é isso que vai surtir efeito. A probabilidade de resposta vai não indo ao longo do tempo. Ao longo de número de tentativas e ao longo do tempo da doença. Então, quando eu chego numa depressão resistente, quando eu chego que eu já tentei duas medicações e não voltei ao meu estado pré-mórbido, eu voltei como estava antes, eu tenho que mudar a abordagem de tratamento. Quais abordagens disponíveis para essa segunda parte? A gente tem basicamente três abordagens disponíveis e viáveis hoje em dia. Primeira abordagem é a eletroconvulsão. As não estão em escala, tá? Elas são cartas na mesa. Não estão, não são em escala. A primeira é o eletrochoque, ou eletroconvulsoterapia, que ela tem as suas indicações, tem o seu público que melhor se beneficia, tem os seus efeitos colaterais e deve ser uma abordagem apresentada pelo seu médico logo nessa terceira linha de tratamento. Temos a estimulação magnética transcrânica. Essa é bem menos conhecida, mas é uma forma de aumentar a atividade cerebral através de um campo magnético. Então, você vai fazer acordado, vai ser colocado uma bobina perto do seu cabeça, vai ser mirada para uma área específica do cérebro. Essa bobina gera um campo magnético, que induz um campo elétrico dentro do cérebro e procura, em repetidas aplicações, aumentar a atividade cerebral, modular a atividade cerebral e melhorar o quadro depressivo. As vantagens dela é um procedimento que não é medicamentoso, mas ele é um procedimento que tem a sua eficácia. Qual o tamanho dessa eficácia? Quanto vai me ajudar? Os trabalhos falam, olha, quando a gente faz o cego, eu ponho aqui, mas não aplico nada, eu ponho aqui e aplico, então a gente trabalha sérios, são feitos trabalhos com os dois cegos, ninguém sabe o que está sendo aplicado, nem o médico, nem o paciente. Só o avaliador, só a valia depois, mas ninguém sabe o que foi dado. Eu tenho uma força de efeito entre moderada para leve. Então, na literatura SMD, Standard Mind Evasion, pois alguém procura no chat de PT como é que eu leio SMD, mas dá um SMD de 0.3 0.34. Acima de 0.8 é muito eficaz, entre até 0.3, 0.2 é praticamente ineficaz, 0.3, 0.4 é razoavelmente eficaz, modernadamente, e acima de 0.7, 0.8 já é muito eficaz. Eu tenho com a estimulação magnética transcrâniana, existem várias formas do SMD, um SMD que varia em alguns trabalhos 0.34, outros trabalhos que são diferentes, vamos falar um ponto, alguma coisa, super, super eficaz, mas são trabalhos que não são cegos, trabalhos que não são sem as pessoas sabendo o que estão tomando, que são os trabalhos mais bem feitos. E eu tenho uma terceira opção, nessa linha de tratamento, que é a acetamina endovenosa. A acetamina endovenosa, ela é uma medicação anestésica, que é utilizada há mais de 50 anos na anestesia, e nos últimos 20, partindo daquela hipótese que eu te contei, olha, existe uma hiperatividade cerebral, como que eu faço para reduzir essa atividade cerebral? Eu uso um anestésico, que atua nos neurônios, que atua no cérebro, todos os anestésicos fazem isso, Maria deles, os anestésicos locais não, mas os anestésicos gerais sim, você também é um anestésico geral, e eu vou diminuir a atividade cerebral da pessoa. E a cetamina, então, ela está na terceira linha de tratamento. E as vantagens dela, que é uma medicação que não tem efeitos colaterais após o uso, então você, durante a aplicação precisa ter um cuidado, precisa ter uma anestesiologista junto com você, precisa ser feita em ambiente hospitalar, pode ser hospital dia, mas tem que ser feita numaquela cara de endoscopia, tem que ter aquela cara de clínica de endoscopia, não pode ser feita em consultório, tem que ser feita por uma anestesista, porque o médico especialista em sedação e anestésicos, não pode ser feita de outra forma, por uma viga, por boca, por o braço, tem que ser feita pela veia, e ela tem os efeitos colaterais durante a infusão, geralmente dura em torno de 30, de 40 a 50 minutos a infusão, então ela tem os efeitos colaterais naquele período, e por isso que eu preciso ser acompanhado de um anestesista, quando você tem alta dali 40 minutos, 30 minutos que você fez a infusão, não tem efeitos colaterais depois. Tem os seus efeitos benéficos que é uma capacidade de resposta muito eficaz, e nos trabalhos que são trabalhos bem feitos, vão mostrar esse SMD, que é o mesmo, pra gente poder comparar, em torno de 1.4, só falei que 08 já é muito eficaz, eles vão estar em torno de 1.4, alguns trabalhos 0.9, e ainda se mantém muito eficaz, uma alternativa muito eficaz. Quantas pessoas eu ajudo? Então eu te contei o tamanho da eficácia, mas quantas pessoas eu ajudo? Eu posso ajudar 75% das pessoas que fazem o tratamento. É um número comparável a eletroconvulso terapia, o eletrochoque. O eletrochoque e a cetamina já foi comparado um de frente ao outro, ou red to red em um trabalho do New England recente. New England é uma revista científica, médica, extremamente respeitável. No New England ele falou, olha, eu peguei uma população de pessoas com depressão, eu fiz o eletrochoque. Em outra população, eu fiz a cetamina indovenosa. E sabe que eu descobri que os dois tiveram uma resposta muito similar. Os efeitos colaterais, o número de pessoas que eu ajudei e o tamanho da resposta foi muito similar. As pessoas que fizeram a eletroconvulsoterapia foram feitas assim, assim, assim. Tem uma série de classificações. Tiveram alguns efeitos de memória, alguns efeitos colaterais de cognição. Algumas pessoas permaneceu, outras não permaneceu a partir do sexto mês de acompanhamento. E quando eu fiz a cetamina, eu tive uma resposta muito similar ao da eletroconvulsoterapia, mas só teve efeitos colaterais durante a aplicação. Então, você vai conversar com o médico quais são as opções para você. O que não deve fazer é continuar tentando a vigésima, quincogésima medicação. Ou insistir na mesma medicação que não está gerando resultado. Você deve procurar e colocar olha, não existe uma terceira linha, não existe uma coisa nova para a gente fazer. Se ele vai falar, olha, por seu caso, uma pessoa com esse, esse, esse, esse característica, eu recomendo que você faça eletroconvulsoterapia. É feita com anestesista. Pessoas têm a ideia de que não é feita, mas é feita sob sedação com anestesia. Mas ela pode falar, olha, eu acho que é melhor fazer a cetamina para você nesse caso. E você deve sempre perguntar e sempre questionar o médico por que não fazer a estimulação magnética transcriniana, quais são os problemas dela, quanto custa, quais são os efeitos colaterais, qual o tamanho da resposta, qual a chance de resposta. Então isso deve ser sempre questionado em todo médico que vai tratar para depressão, para transtorno bipolar e sempre procura em fontes confiáveis também. Hoje a medicina, o médico não é, a medicina de autoridade não é a única fonte de conhecimento. A gente tem a medicina baseada em evidências, não em autoridade, não é porque o professor, doutor, da escola tal falou. E sim, o que eu tenho na literatura. E hoje não falta formas da gente poder interpretar a literatura, da gente procurar a literatura e levar isso pro médico. Olha, eu li nesse trabalho, eu li isso, eu li aquilo, o que que você me recomenda, procurar livros, não consegue ler inglês, tem bastante coisa em inglês, também procura fora do Brasil bastante coisas em inglês, mas você também então, é uma opção que é uma medicação velha, na medicação que foi inventada em 1970, liberada em 1970 por uso, mas que invite a, em 2000 foi o primeiro trabalho que mostrou que ela tinha ficado sem depressiva e há dois anos atrás ela foi comparada com o melhor tratamento para depressão, em algumas subpopulações, pessoas mais jovens, por exemplo, ela foi até melhor do que com gosto de terapia. Doutor, toda depressão é tratável nesse sentido? Eu não posso dizer que toda, porque se eu falar toda em medicina de qualquer coisa eu estou errado. Eu não posso dizer tudo, eu não posso dizer tudo, eu não posso dizer sempre em medicina. Sempre vai acontecer até aparecer um contrário. Até algo que não é. Até o que eu vim aqui comentar é, mas eu conheço um cara. Que já tentou tudo. Que já tentou tudo, já tentou que termina. A gente tem outros tratamentos pra depressão e claro, não é, não responde todas as respostas nessa terceira linha. Então a gente falou da eletroconvulsão, terapia, da estimulação magnética transcriniana e da cetamina. Existe ainda 30% das pessoas que não vão responder a nenhum desses tratamentos. E aí a gente tem alguns tratamentos que são novos, que estão sendo procurados pra gente conseguir pegar mais pessoas no tratamento. Um deles que tem pouca aceitabilidade por ser um tratamento mais difícil é a estimulação do nervo vago. Nervo que sai aqui da base do crânio, passa pelo esôfago, passa pelo coração, passa pelo estômago, vai até o intestino. Esse é o nervo vago. E tem alguns trabalhos que mostraram que se eu pegar um eletrodo, implantar dentro, então tem que fazer uma cirurgia, abrir, achar o nervo vago, ele é um nervo grosso, dá pra você ver ele. Colocar um eletrodo lá e pôr um gerador, que nem um marca passo pro coração. Eu consigo tratar depressão com alguma resposta em pacientes difíceis. Então a estimulação de nervo vago é um tratamento. Existe alguns testes bem novos ainda sobre implantação na orelha de um eletrodo que pega o ramo auricular que vai pra orelha do nervo vago e consegue tratar depressão através disso. É uma possibilidade. Existe uma estimulação elétrica transcraniana. Então eu coloco um eletrodo no crânio, na cabeça. Esse eletrodo gera uma corrente elétrica muito fraca em miliamperes, não causa nenhum tipo de convulsão. E alguma eficácia parece que tem, não tem dados muito bons, não é uma eficácia nossa super grande no todo mundo a usar, não chega nesse nível. Mas e recentemente a gente tem se falado muito de psicodélicos, é um tema que a gente pode abordar e se falar sobre o que a psilocybina, que os cogumelos tem trazido ou ultimamente tem se falado de ayahuasca, que é cetamina, cetamina, cetamina e os alucinógenos psicodélicos e algumas pessoas colocam cetamina dentro desse grupo. Cetamina não é um psicodélico, cetamina é um anestésico. A gente vai falar disso inclusive numa grande polêmica no próximo episódio. Mas um dos tratamentos que tem se estudado pra depressão atualmente, é o tratamento com psilocybina. Psilocybina é um composto é o composto ativo do cogumelo psilocybin escubenses, que é chamado de cogumelo mágico no Brasil. E é importantíssimo lembrar vocês que psilocybina é proibida no Brasil. E cogumelos são proibidos no Brasil. O cogumelo psilocybin escubenses, ele é proibido no Brasil. Portaria 344 da Anvisa. Quem tiver com dúvida entra aí, portaria 344, abre uma outra árvore no navegador, portaria 344 da Anvisa, psilocybina. Existe uma mídia em volta disso. Existe algumas notícias, até nos jornais, eles têm publicado jornais científicos, eles têm publicado tratamentos com psilocybina. No Brasil, eu sei de pessoas que fazem o tratamento, você, psiquiatras que indicam esse tratamento, pessoas que fazem esse tratamento, a gente não tem um grau farmacêutico dessa medicação. Então não é uma medicação, é um cogumelo. Que nem uva, que nem laranja, chove mais, tem mais doce, chove menos, tá mais azeda. Essa aqui dá só pra fazer doce, essa aqui dá pra comer na mesa. Então a gente não tem um grau farmacêutico disso. Depois, é um composto proibido, se eu souber se eu estou vendendo cogumelo, se eu estou composta de cogumelo, se eu tenho, se eu sei que aquele cogumelo tem psilocybina dentro, eu vou preso. Quem não acredita abre uma outra árvore no navegador, escreve aí cogumelo, mágico, prisão. Você vai ver que pessoas já foram presas com psilocybina, com cogumelos. Então é proibido no Brasil. Não é, é uma droga e não é, não tá permitido só porque nasce no chão. Se eu estiver usando isso, se eu estiver sabendo que eu estou procurando e usando ele pelo contexto terapêutico, também, eu sou, eu sou responsabilizado e posso ir preso por causa disso. Que que a gente tem de dados reais sobre psilocybina na literatura? Eu não tenho tanta coisa quanto a fantasia faz crer. Não é um dos tratamentos que está aqui na terceira linha de tratamento. Eu tenho trabalhos que comparam dose única de psilocybina, 25 miligramas ou 10 miligramas, então você já vê que é usado no estudo uma substância farmacêutica, não é um cogumelo dois ou três, é um composto mais bem elaborado e comparado, ou sozinho, com o placebo. Então eu dou uma medicação que não causa alucinação, que o cogumelo causa uma alucinação, causa uma visão, causa um estado alterado de consciência e eu comparo ele com um placebo que não causa nada e eu tenho uma grande resposta na depressão. Nossa, a pessoa fez uma vez e está super bem da depressão mas fica a dúvida ela ficou bem porque ela queria, porque quem é que você usou o que que esse qual desses componentes trata o que que esse componente está fazendo quando eu comparo psilocybina com outras coisas, como com esse talopran que é uma medicação que a gente contou que é uma medicação utilizada para tratar a depressão que tem grau farmacêutico, que é para os guias terapêuticos eu não tenho uma grande diferença entre esse talopran e a psilocybina e a psilocybina eu não tenho, nossa eu tratei 100% das pessoas que eu dei cogumelo e eu tenho alguns confundidores desse tipo de estudo como eu não consigo cegar o paciente, quer dizer todo mundo que recebeu psilocybina teve um tipo de dissociação, teve uma alucinação teve viagem, viu coisa eu não tenho como saber se foi a experiência que a pessoa teve ou se alguma coisa nesse composto tratou a depressão eu não tenho como separar isso mas uma coisa é a falta na psilocybina, nos psicodélicos, eu estou falando também de ayahuasca, a gente tem menos estudos ainda o santo daime a gente tem menos estudos ainda o santo daime também não é liberado no Brasil ele só é permitido em contexto religioso não posso levar para a balada um litro de santo daime ele é permitido dentro de um contexto religioso, fora do contexto religioso ele também é classificado e organizado pela portaria 344 então eu não tenho uma grande resposta quando eu faço isso eu não tenho um modelo fisiopatológico compatível com o uso da psilocybina, por exemplo quer dizer aonde que ela atua qual que é a função, como que ela melhora a depressão você vai ler que são psicodélicos serotoninérgicos, eles se ligam nas receptores de serotonina mas quer dizer então que falta serotonina, a gente vai voltar aquela hipótese antiga de que falta serotonina então não tem uma explicação, eu não tenho um modelo fisiopatológico aonde cabe a psilocybina como um tratamento para a depressão falar que ela aumenta serotonina, falar que ela se liga na serotonina não é explicativo não está dentro daquele modelo fisiopatológico que a gente conversou no começo do episódio no começo eu falei, eu preciso de um modelo na cabeça, para pensar como eu vou tratar mas o cogumelo e a ayahuasca, eles aumentam a serotonina mas eu tenho falta de serotonina é isso que está causando então esse modelo falta isso, isso falta se eu estou usando um antibiótico e pensando olha uma bactéria que é sensível, isso é antibiótico eu tenho esse modelo na cabeça eu uso, mata a bactéria, trata a pneumonia e aqui eu não tenho esse link eu tenho pessoas com depressão uma caixa preta e pessoas melhores da depressão mas o que eu tenho ali é a experiência é só uma experiência muito louca, se pular de paraquedas também trata depressão a viagem é o cogumelo e todos os trabalhos não são tomar um cogumelo e dormir tomar estalo para ir dormir tomar cogumelo e dormir, não é isso os trabalhos são com psicoterapia associada, então existe um trabalho de acompanhamento, de psicoterapia que ele pode ser só ele que esteja tratando como eu não tenho como dividir como o CH inclusive para o MDMA que recentemente foi bloqueado pelo FDA americano e eu também tenho isso será que o que me trata é a viagem será que me falta alguma componente eu não tenho essa clareza técnica para poder te falar olha, é um tratamento bacana, a gente deve fazer isso é um tratamento certo apesar de ele estar super envolvido é super sendo falado e se você entrar no England Journal of Medicine vai ter lá tratamento com cetamina com psilocibina como se fosse a mesma coisa mas isso é uma responsabilidade do jornal na minha opinião gravíssima é bom falar sobre isso também porque tenho certeza que quem procura sobre esses tratamentos, de não falar alternativo uma vez um especialista que me falou que está errado falar a cetamina como por exemplo um tratamento alternativo, o termo estaria errado, mas com certeza as pessoas já fazem associação que não são talvez o termo que não seja melhor que não seja, não é o mainstream não é o principal, não é o mais disseminado são tratamentos menos disseminados mas são todos entes da medicina, são liberados pela ANVISA são organizados são reconhecidos o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Regional de Medicina de São Paulo já tem parecerias dizendo olha, cetamina é uma medicação que pode ser usada dessa forma, dessa forma, dessa forma dei regras já de como se utilizar então não tem nada de alternativo isso só não é divulgado, mas isso não quer dizer que ele não seja alternativo dá a entender que não é algo com fundamento ali, né algo que realmente tem muita pesquisa por trás, né, acho que vai meio pro Alamo Marciano não teste ali da loucura de um médico que está tentando um dos motivos que você também é pouco conhecida e não que é um tratamento alternativo pouco conhecida, porque ela é uma medicação que foi lançada pelo laboratório Park Davis em 1970 Park Davis já nem existe mais esse laboratório, então não existe mais patente dessa medicação se eu não tenho patente, eu não tenho indústria farmacêutica falando sobre isso eu não tenho indústria farmacêutica fazendo o congresso, indo cada um dos médicos e fazendo propaganda e eu não tenho mais isso a cetamina nunca teve, isso é um grande força, na minha opinião, é uma grande força da medicação os estudos iniciaram na Universidade de Yale de forma autônoma sem indústria, sem dinheiro, sem viés, sem interesse comercial e foram reproduzidos até hoje sempre sem a ajuda da indústria, então não tenho é sempre, ou pessoas como eu que publiquei um artigo científico, peguei os dados dos meus pacientes e gastei do meu dinheiro e do meu tempo pra publicar esse artigo pra mostrar, olha, pessoas que