Precocidade e atraso puberal

Tudo bem, pessoal? Boa noite. Vamos aí pra mais uma live, agora hoje com a minha cunhada ginecologista, doutora Juliana. Vou esperar ela entrar pra falar desse tema aí, que eu particularmente gosto muito, um tema incomum com a minha cunhada Juliana, ginecologista, que é a puberdade, né? Os transtornos puberais, o atraso, a precocidade, isso gera tantas dúvidas aí nos pais.

A Juliana já entrou, eu preciso solicitar pra gente começar aí nosso bate-papo. Todo mundo, por favor, pergunte, não deixem de perguntar, tirar as dúvidas. Já surgiram algumas dúvidas, eu perguntei um pouco antes, deixei a caixinha, né? Algumas pessoas mandaram algumas dúvidas, mas a gente vai priorizar as dúvidas que aparecerem aqui.

Se não aparecerem, a gente vai colocando os pontos mais importantes e depois quem não conseguir assistir ao vivo, tem a oportunidade de ver depois no GTV, que acaba ficando no meu, não vai ficar no da Juliana. Vamos lá, Juliana entrou. Oi! Oi, tudo bom? Vamos lá falar de puberdade, né? Vamos falar sobre nosso bate-papo.

Adoro esse assunto, né? O que é incomum, né, Ju? Sim, não é tão incomum como as pessoas pensam, né? As alterações da puberdade, né? Até você mesmo disse que já tiveram várias perguntas, eu acho que até chega mais pra você, né, Ju? Sim, é. Por ser ginecologista e atender muitas mulheres, muitas perguntam sobre a minha filha tem tantos anos, já tá com, desenvolvendo uma mama, já tá com um pouco de peniupubiano, será que isso é normal? Será que isso não é, né? Mas assim, no fim e acaba. O ginecologista também tem caminhando para o endócrino e os dois vendo juntos, é a interação. Que é tão boa, né, Ju? A gente vai falar doutora Juliana aqui, né? Fica difícil, né? É informal mesmo, mas isso aqui é muito bom, a gente trabalha junto, né? No mesmo local, lá no Instituto Amato e acaba que tudo a gente consegue discutir, e essa interação é excelente.

A gente consegue discutir, eu tenho muita coisa, muito assunto relacionado, né, Ju? Sim, com certeza, menopausa, puberdade, várias coisas associadas, o varopolicístico, gravidez, hipotiroidismo, hipotiroidismo. Teatro gestacional. É, tem muita coisa, muita coisa.

Muita coisa em comum e a gente acaba podendo esclarecer e hoje a gente escolheu esse tema, mas aí se quiserem sugerir também depois outros, a gente tá aberta. É tão bom esses lives, né? Esclarece tanta coisa tirando e passa bem rápido. A hora que a gente vê já passou uma hora e a live acabou.

Então, pessoal, quiser perguntar e se não perguntar a gente já começa a falar aqui as dúvidas que surgiram antes, que surgem frequentemente no consultório, né? Então, acho legal a gente falar o que é a puberdade, né? Então, a puberdade é o desenvolvimento normal de uma mulher, ou seja, da infância pra fase adulta e ela acontece depois dos oito anos de idade, que começa a desenvolver uma mamãe, uma menina, oito, nove anos, um pouquinho, né? Mas é a transição da fase de criança pra fase adulta. E não quer dizer... Muitas mulheres perguntam mas a puberdade não é já menstruação? Não. A puberdade normal ela não começa com a menstruação, ela começa com o aumento da mama, o desenvolvimento das mamas, a gente tem uma classificação pra essa mama e depois a menarca, a pubarca e a telarca.

Ou a telarca, a pubarca e a menarca, ou seja, primeiro são as maminhas, depois já aparecem os pelinhos e só depois mais ou menos de cinco anos do início do aparecimento dessas características é que vem a menstruação. É, a gente até perguntaram, a Juliana é ginecologista, vê as mulheres, né? Já perguntaram só as mulheres? Não, também os meninos, né? A transição é o que faz a transição pro fenótipo adulto e também a criança passa por esse padrão de biotipo adulto e ganha capacidade reprodutiva no fim da puberdade, né? Então isso é uma mudança muito importante, por isso que vem associada a tantas alterações psicológicas também, é uma mudança social, é, enfim, biológica muito grande. E pros meninos, eu só vejo as meninas, você vê mais os meninos e parece que é mais difícil você fazer esse diagnóstico, a mãe com o menino em casa ou o menino sozinho fazer um diagnóstico.

É isso é que a gente vê, a puberdade precoce é muito mais comum em meninas, né? A precoce, a gente ainda não falou do atraso, uma coisa de cada vez, né? Mas é muito mais comum em meninas, então por isso a ginecologista e muito provavelmente é a mãe que leva a menina na ginecologista, isso é o que acaba acontecendo, que identifica as primeiras alterações e encaminha para a avaliação do endocrinologista, enfim, para ter essa interação. Mas os meninos também podem ser acometidos e a precocidade é dita quando ocorre o início dos caracteres, o início da puberdade antes dos 9 anos de meninos, mas até já conversei com a Juliana, o grande problema nos meninos é que os sinais são muito, é aumento do volume testicular, são sinais que os meninos não percebem. Em geral os meninos vão perceber já quando tem barba, a voz engrossa, que são alterações mais tardias, né? Então realmente os meninos ficam um pouco difícil e aí em geral vai direto para o endócrino.

As meninas, como é desenvolvimento de mama, acaba que flagra, as mães percebem mais rapidamente, né? Então fica tão marcado essa alteração inicial. Mas enfim, e aí visto alguma alteração, a primeira pessoa que vai acabar identificando as meninas são as mães e vão levar para a ginecologista na grande maioria das vezes, que vai encaminhar para o endócrino, que vai fazer a avaliação inicial, mas é uma área em que todas nós, mas é isso e tem acontecido bastante, né? Com a aprovação. É muito frequente, né? É muito frequente você ver as mães perguntando sobre as meninas, ah, mas ela já tá tão desenvolvida, eu acho que daqui a pouco ela vai menstruar, será que é normal, será que não é normal? Ela tá tão alta, tá quase do meu tamanho e a gente sabe que às vezes, né? A puberdade precoce, a gente... Ah, minha filha tá com 7 anos, tá super alta, tá se desenvolvendo muito bem, né? Mas aí, será que é um normal para ela? Será que não é um normal para ela? Bom, a Lorena sabe que ela que cuida da minha filha, que com 7 anos eu achei que tava com um teitinho a mais e no fim a gente foi olhar, foi avaliar e viu que tava passando por esse processo e já entrou com tratamento precoce.

E essa idade limítrofe é o que acaba acontecendo mais comum, mas muitas vezes as mães também confundem quando acabam entrando em puberdade cedo pelo sentimento da mãe, por exemplo, 9 anos. Sim, muito novinha, né? Ai, muito novinha, 9 anos, não queria que começasse a puberdade, mas aí já é um outro, não é um problema, não é uma doença, né? E não tem que ser encarada como, se for, tiver o tempo de evolução normal, né? Então tem muito isso também, né? Às vezes a mãe não acha que tá na hora com 9 anos, 10 anos, mas aí já não é de puberdade precoce, é mais cedo dentro do limite inferior da normalidade. Ou seja, se a puberdade começar aos 8 anos e tiver aí a progressão lenta, não pode ser também uma progressão muito rápida, é normal, né? É porque antes dessa idade não é normal ter uma maminha a mais, um pelinho, né? Aí já vem até um comentário aqui, já tem uma pergunta sobre criança de 8 anos, 11 anos, presença de muita acne e desenvolvimento de mamas e pelos pubianos.

Temos que investigar, e como eu falei, 11 anos não é super normal, mas uma coisa que a gente observa muito, nós muito endocrinologistas, não sei nem vocês, os ginecologistas, é o tempo de progressão. Se progride muito rápido de um estadio para o outro, mama M1 para M2, M3, em menos que 3, 6 meses, isso também pode levantar aí uma atenção, porque tem um tempo de evolução normal da puberdade. Você começa a mama, aí depois de um tempo desenvolve mais um pouco, e se isso for muito rápido também merece investigação em alguns casos.

Então assim, em geral 11 anos não, 11 anos tá na idade mesmo, por mais que o coração das mães e dos pais não queiram acreditar, né? Mas 11 anos em geral tá numa idade normal. Até se falou aqui que tem acontecido cada vez mais cedo, né Ju? Sim. E aí eu até, lendo aqui também, mas outras vezes que eu já tinha estudado sobre isso, em 1820 a média da menarca era em torno de 17 anos de idade.

Nossa, era tarde, né? E agora vem antecipando, antecipando, antecipando no decorrer dos anos, né? Passou quase um século e agora em geral em torno de 13, 14 anos, né? Talvez até antes. Não, eu fui com 11, né? Quase 11. Tem sido cada vez mais precoce, esse 13, 14 anos tá até assim, uma média que talvez esteja até mais baixa.

E por quê, né? Se pergunta muito, né? As mães perguntam por quê? Ah, na minha época as meninas demoravam pra ficar, elas já reparam. Eu tô falando de coisa de um século, mas as mães às vezes já reparam que era mais tarde, que tá ficando mais cedo. E isso é uma dúvida, né? Que acontece bastante.

Tem aí várias hipóteses, né, Ju? É, então. Até a gente estava conversando mais cedo que a maior causa é a idiopática, né? A gente não tem como saber por quê. Mas tem outras causas também, né? Que a gente tem que levar em conta.

A alimentação hoje em dia já não é a mesma, não é? Então são várias hipóteses. Sobre essa antecipação secular dentro da normalidade, as mulheres menstruavam em torno de 17 anos e agora em torno dos 13, 14 anos. Muitas hipóteses.

Uma delas é bom estado nutricional, boa qualidade de vida. Isso também é assim, o atraso, 17 anos é considerado até um atraso hoje em dia. Então a melhor oferta, a revolução industrial, melhor oferta de alimentos, condições sanitárias, enfim.

Fez com que tornassem a idade um pouco mais cedo, mas não precoce, né? E aí agora a exposição a tantos agrotóxicos, outros poluentes, plásticos, o bisfenol A que tinha nos plásticos das mamadeiras. E aí isso é uma hipótese que possa estar antecipando ainda mais, aumentando aí a prevalência, antecipando demais a puberdade, levando ao aumento dessa... Teve uma pergunta aqui sobre obesidade. Se a obesidade realmente ela altera ou ela antecipa essa puberdade? A obesidade tem dois aspectos.

Um, as mães confundem muito. Gordura no local da mama. Por isso que é tão importante avaliar.

Acontece bastante da mãe chegar e eu acho que é mama. Aí a gente vai ver, palpa não é mama, é só um pouquinho de gordura. E aí é uma falsa, não é uma puberdade precoce, não é uma mama verdadeira.

Então não é uma puberdade precoce, nada tem que ser feito, além das questões relacionadas ao peso. Mas a obesidade pode sim aumentar, como acaba aumentando produção de hormônios e outros mecanismos relacionados à produção hormonal, pode aumentar a incidência de precocidade antecipando o tempo aí puberal. Então isso pode acontecer, por isso que é mais um motivo que é tão importante tratar a obesidade nas crianças.

Sim, e eu recebo muito no consultório às vezes, minha filha tá com isso, isso. Você não quer pedir pra mim um raio-x de punho pra saber se tá tudo ok, uma dosagem hormonal? Mas é importante a gente falar também que o diagnóstico de uma puberdade precoce é clínico, né? E a gente avaliar, e é claro que a gente acaba pedindo outros exames, mas é importante a gente avaliar se existe mesmo ainda menino. O primeiro sinal é o broto mamário, que é um sinal de puberdade, porque no caso dos pelinhos, pelos pubianos, pelos axilares, são sinal da adrenarca, né? Pubarca, como a Ju mesmo disse aí no começo, que é uma outra glândula, que é a adrenal e não é um sinal de início da puberdade.

O que marca o início do funcionamento dos ovários nas meninas é a mama, o aparecimento do broto mamário. E nos meninos, aumento testicular, que é muito difícil de ser notado. É muito mais fácil ver o da menina, né? Então a menina aumenta a velocidade de crescimento, daí tem aquele estirão.

As mães percebem que tá crescendo muito, em geral fica mais alta do que as meninas. Na sala, em caso de meninos, inicialmente, né? Começa a ficar mais alta do que todo mundo. Tem um aumento da velocidade de crescimento, né? Fica 10 a 12 centímetros ao ano.

Quando que antes da puberdade é 4 a 6 centímetros ao ano de crescimento. Eu acho que é importante também a gente frisar que assim, não é porque ela tem estirão agora, que aí ela tá alta. Agora ela vai ser alta quando ela for adulta, né? Porque depois que menstrua, tem o fechamento das hepíteses lá de crescimento e ela não vai crescer mais.

Exatamente, então é um dos problemas aí da puberdade precoce, que já entra na indicação de tratamento. Essas meninas, inicialmente, elas estão mais altas do que todo mundo porque tiveram estirão mais precoce, mas elas perdem estatura. Lá na frente, se não forem tratadas, elas vão ficar baixas.

Tem uma pergunta, a partir de que idade realmente devo me preocupar? Qualquer precocidade, abaixo dos 8 anos nas meninas e abaixo dos 9 anos nas meninas. Qualquer sinalzinho de puberdade ou dúvida, se é ou não, é melhor levar pra avaliação. Porque se tem dúvida, não sei se a mama desenvolveu ou se não.

E os meninos é tão mais difícil, né Ju? A gente acaba esquecendo de falar dos meninos. Até porque os meninos, em geral, tem causa orgânica, estrutural, no sistema nervoso central, mais comumente que as meninas. Então, percebendo alguma alteração, aumento do volume testicular.

Enfim, depois que segue o aumento do peniano e depois que vem barba, engrossamento da voz. Então, barba é um sinal mais tardio, né? Então, as mães, se tiverem mães de meninos, também tem que conhecer, né? De vez em quando dá uma olhadinha. Antes dos 9 anos, nos meninos não é normal iniciar a puberdade das meninas antes dos 8. E aí pergunta, leva o menino para quem? Eu acho que para o endócrino.

Endócrino e pediatra, pode trazer. É, porque assim, menina, a primeira porta de entrada vai ser o ginecologista ou a ginecologista da mãe. E o menino, o pai não vai levar no urologista e o urologista provavelmente não vai fazer diagnóstico.

É, pode até saber. Se tiver algum colega urologista aí, por favor, mas endócrino e pediatra. E as causas em meninos tem muitas causas orgânicas, né? Então, muitas vezes tem malformações no sistema nervoso central, enfim.

Que o tratamento às vezes é até clínico. Então, é assim, não tem necessidade, eventualmente tem até necessidade cirúrgica, mas é a endócrino e pediatria, sim, que faz, os endócrinos e pediatras que fazem essa avaliação. Então, pra lá, pra esses que vocês tem que encaminhar pra fazer investigação.

E eu acho sempre interessante também, porque tem muita mãe que leva no pediatra e o pediatra fala não, vamos esperar um pouquinho, mas eu acho sempre bom uma avaliação. Em paralelo com o pediatra, do endócrino, porque a gente vê que às vezes passa o tempo e aí vem no consultório e me pergunta com nove e meio, dez anos. Aí já é difícil, porque a gente sabe que quando se inicia o tratamento, é melhor se iniciar logo cedo que você vai ter um aumento de estatura, você chega no seu alvo mais fácil do que você começar mais tarde esse tratamento, não é? Tem essa diferença, não tem? Com certeza.

E qual que seria o grande prejuízo, né? De não tratar uma puberdade precoce. No caso da atrasada, depois a gente tá parecendo que tá tendo mais, até eu acho que a precocidade gera mais angústia é mais comum, relativamente mais comum até. E gera uma angústia maior, talvez a atrasada a gente não veja com tanta frequência.

O problema de não tratar são principalmente a estatura e a imaturidade psicosocial, psicológica dessas crianças. São crianças que se não forem tratadas e começam a puberdade com seis, sete anos vão estar menstruando, ou seja, tendo capacidade reprodutiva em torno dos oito, nove anos de idade. Isso mexe muito com o psicológico da criança, né? Porque a amiguinha não tá e ela tá e ela fica envergonhada e vai ter que ir no banheiro e a amiguinha não... É difícil até a gente explicar para filho, né? Vendo como mãe, é difícil explicar para filho.

E não tem maturidade, né? É, não tem maturidade para entender o que é aquilo, né? Os hormônios ali funcionando e aquele corpo já com capacidade reprodutiva é uma criança. Então isso realmente, e também eventualmente por exister hipótese, por exposição a mais tempo do estrogênio, eventualmente hipótese de maior risco de até de câncer de mama no futuro, por você estar exposta a mais tempo aos hormônios femininos. Então o tratamento tem que ser feito.

Então não deixar passar esse diagnóstico é muito importante, até por isso a gente também teve a ideia de chamar a atenção aí para essa live para que as mães não deixem passar. Não, tudo bem, é só um pouco mais precoce. Em relação ao tratamento, já estão perguntando aí.

Já estão perguntando aqui. Depende da causa, né? A gente falando da precocidade, a gente acaba sempre falando por verdade precoce e aí vai porque é mais comum, que é nas meninas, e nas meninas o mais comum é de origem central e sem causa definida, que a gente chama de idiopática. Então nesses casos existe como bloquear com medicação.

Você dá uma medicação e bloqueia. Relativamente simples de fazer, né? Pode ser mensal ou trimestral as injeções, relativamente sem efeitos colaterais, poucos na verdade. Então o tratamento é acessível.

Então você consegue, o sistema público fornece caso precise, mas também é fácil conseguir nas farmácias. É fácil conseguir, não tem burocracia. Tem a burocracia da papelada, mas assim, você chega lá.

Eu para a Sofia nunca tive problema para pegar, então é bem tranquilo. E para a aplicação também, em geral não queixam muito, né? Ainda mais quando é trimestral, então é um bloqueio da pobredade. É claro que existem outras causas, se for periférica, se tiver uma alteração estrutural no sistema nervoso central, eventualmente até uma neurocirurgia, enfim, o que for possível.

É, porque pode ser causado também por tumor, né? Por isso tem que ter uma avaliação bem específica, né? Então tem uma dúvida, vai para um endócrino, pergunta para o ginecologista, vai para o endócrino, porque a gente pensa que a maioria é a causa idiopática. 80% das meninas causa idiopática, mas existem outras causas. A grande maioria da central é das meninas idiopáticas, mas tem outras causas e essas outras causas tem que ser tratadas, aí não seria só com bloqueio da pobredade.

Aí entra os outros especialistas, em caso de uma alteração no sistema nervoso central, neurocirurgião, enfim. Pode ser por cistovaria no precoce, em criança também. Se for periférico, se for hiperplasia adrenal congênita, que levou à exposição ao hormônios, enfim, tudo.

Aí tem cada situação, tem que ser o tratamento específico, mas o que acaba acontecendo de mais comum, por isso que acaba o que a gente fala, é a pobredade central nas meninas, que a origem não é determinada, então acaba que é o bloqueio pobrado. Isso é o que acaba sendo mais usual, mas tem outras causas e cada causa tem uma particularidade no tratamento. E tem uma pergunta aqui de por quanto tempo é feito o tratamento? Isso é muito importante.

Em geral a gente faz o bloqueio até haver uma idade óssea dos ossos, que ainda permitem que a criança cresça, ela ainda vai fazer novamente um outro processo de estirão e crescer mais um pouco. E também é psicológica, também é psicossocial. Então em geral em torno de 11 anos, que a gente chama, mas na idade óssea, cronológica, a idade cronológica nem sempre está igual à idade óssea.

Mas em geral a gente avalia vários aspectos, mas em geral é isso aí. Em torno de 11 anos é claro que cada caso é um caso, cada menina tem que ser avaliado particularmente, e meninos também, quando estiverem sendo tratados, mas em torno disso, uma idade óssea de 11 anos. E quando para a medicação, demora um pouco para menstruar a menina, demora uns 12 a 18 meses.

Então é que vai parar a medicação, por exemplo, com 11, 12 e que já vai menstruar, não é? Em geral demora um pouquinho mesmo. Então tem ainda mais um pouquinho de crescimento e depois a menstruação e só mais um pouquinho de crescimento e aí interrompe. Mas em geral é isso.

Ou seja, um tratamento relativamente longo, né? Por isso que tem que ter uma boa equipe aí e multidisciplinar, porque imagina, vai começar aí com 7, 8 anos e vai ficar até 11 anos tratando. Então dependendo das causas, claro, mas em geral é isso. Vamos ver aqui.

Ah, outra pergunta que fizeram. E nos meninos, como que é o tratamento? Depende da causa. Como nos meninos muito frequentemente tem causa estrutural, aí você aborda a causa estrutural e depois faz o bloqueio pulveral.

Também pode fazer o bloqueio com as mesmas injeções, o bloqueio da questão hormonal. Mas se tiver uma causa para ter iniciado aquela puberdade precoce, tem que ser tratada essa causa. Então, aí depende.

Mas também um bloqueio pulveral quando foi idiopático, que a gente chama sem causa definida. E nos meninos vai até quantos anos, mais ou menos? Também, você tem que avaliar cada situação. Como a gente fala de idade óssea, né? Em torno de 11 anos, aí pode avaliar em torno de 11 anos, em que mais.

Isso aí pode ser avaliado em cada caso, mas em geral em torno disso. Agora é uma pergunta minha mesmo. Se você faz um raio-x e você vê que a epífise já tá fechando, vale a pena tratar? Então, depende de muitos aspectos.

Por exemplo, já tá fechando, as epífises ósseas vão fechar bem tardiamente, né? Na idade cronológica. Por exemplo, dar 2 ou 3 anos acima. Uma idade cronológica de 14 anos.

Não, aí não vale mais a pena o tratamento. A grande questão é que em geral tá 2 ou 3 anos, e essa criança tem 6 anos, 7 anos. Aí vale a pena.

E 2 a 3 anos acima seria o que? Ela com 7 anos seria no máximo 10 anos de idade óssea, então não tá fechável com 10 anos. Por isso que quase sempre vale a pena. Quase não, sempre.

Então, agora se já tiver muito mais velho, aí nem vale porque em geral já menstruou. Se isso começou precocemente, aos 14, 15 a pessoa já tá menstruando há muito tempo. Então aí já não vale mais a pena.

Se começou precoce e já tá com 15 anos, começou com 7, já tá com 15 anos, não tem mais como fazer o bloqueio. Realmente já fechou a epífise, então não tem mais muito o que fazer mesmo. Mas se você conseguir flagrar na precocidade, aí vale a pena tratar.

E nunca as epífises na precocidade de 7 anos vão estar fechadas, se não avança muito. Uns 10 anos assim, fechou? Mas com 10, não. Com 10 não fecha, não tá fechado.

Idade óssea de 10 anos ainda tá aberta, então dá pra tratar. Mesmo que, sei lá, uma menina de 7 anos com idade óssea de 10 ainda dá pra crescer, ainda dá pra tratar. E uma menina de 9 com idade óssea de 12? Também dá pra tratar.

Dá, dá. Mas 9 já não é precoce, né? É, então já não é. Abaixo de 8, né? Então é essa que é a questão. Em geral vai estar aberta essa epífise, vai estar avançada, mas ainda vai ter potencial de crescimento.

A gente falando aí pra quem, como acabou sendo uma dúvida sua, né? A gente conversando, então. Sim. Mas a epífise, isso que a gente chama, é um espacinho pra crescer, né? Dentro do osso.

Então se elas fecham, não cresce mais. Se elas ainda estão abertas, ainda conseguem crescer mais um pouquinho. Então, e quem fecha isso são os hormônios femininos e masculinos, né? Então se a gente não tratar, vai acabar tendo esse fechamento precoce das epífises.

E a criança não cresce mais. E fica baixinha, perde bastante em estatura. Aí tem mais umas perguntas aqui.

Meninos com 7 anos costumam entrar na puberdade? É precoce. 7 anos, meninos, é precoce. Antes dos 9 anos, 9 anos e meio, nos meninos, a preguicidade deveria ser investigada.

Com endócrino, nesse caso. Lembrando que pelos pubianos, não é sinal de início da puberdade. É mama nas meninas e testículos nos meninos.

Então, mas vale a pena investigar. Tá na dúvida? É muito difícil, né? Pra mãe saber o que que... Então tá na dúvida? Leva pra investigação. Melhor e ver que tá tudo bem do que perder um diagnóstico, né? Mas deve ser muito difícil você fazer uma avaliação de testículo.

Pro endócrino é fácil, né? A gente fala em ML. Quantos ML? Nós, endócrino pediatra, também a gente tem o orquidômetro que avalia o tamanho, não dá consistência. Então, imagina as mães avaliarem isso.

Então, se suspeitou, se acha que pode estar mudando demais, crescendo muito rápido, antes dos 9 anos, 9 anos e meio nos meninos, vale a pena investigar. Nem que seja pra... E quando parar, considerar a previsão de crescimento genético ou melhor determinar um período de um ano? Filha de 9 anos tomando Lectrum? Na verdade, quando parar, considerando a previsão de crescimento genético ou melhor determinar o período de um ano? Eu não entendi bem a pergunta. Em geral, essa previsão de crescimento genético, eu acho que é isso.

Se quiser perguntar de novo, estamos aí. Mas esse crescimento genético é o alvo, né? Que a gente chama de Target Height. É o alvo de altura.

E isso depende da altura do pai e da mãe. Só que o grande problema desse alvo de estatura é que existe uma margem de erro, porque a altura, a genética da altura ainda é um campo muito desconhecido, porque a gente calcula a altura alvo pela altura do pai e da mãe, e menos 8 e mais 8 é normal. Então, isso gera um intervalo de normalidade muito grande.

Fica muito difícil você falar pra mãe, olha, a altura alvo é 1,65, mas se ficar com 1,57 e ficar com 1,73, está tudo sob controle. Tudo está dentro do canal de crescimento familiar. É uma oscilação muito grande, até porque as questões genéticas, isso se vê com filhos, né? Tem filhos de uma mesma família que tem alturas completamente diferentes.

E poxa, o mesmo pai e a mesma mãe não deveriam ter a mesma altura? Pelo menos bem semelhante? E não. Mesma alimentação, mesmos estímulos e as alturas são diferentes. Então, essa questão da altura final é muito complexa, por isso que existe uma faixa.

E até você bloqueando, ele tem a altura final dele, não é que você vai bloquear e ele vai crescer mais do que ele cresceria. Não. Porque isso é genético, né? Você tem a sua altura alvo lá e vai chegar na altura que chegaria.

Se não tratar, é que não vai chegar. Se não tratar, vai ficar mais baixo do que ficaria. Bem mais baixo em geral.

Mas tratando a puberdade precoce, a pessoa chega no potencial genético dele, de estatura. Então, mais ou menos fica. E é algo que não tem como.

É muito difícil essa previsão, a gente fica querendo, mas é algo que fica um pouco complexo. A gente tem tabelas, tem números que a gente pode prever, tentar prever, mas a medicina não é matemática. Ainda a gente tem previsões em tudo, né, Ju? Tudo que você vai fazer.

Talvez um tratamento pra qualquer coisa, pra fertilidade, um tratamento pro câncer. Você não pode falar assim. Exatamente quando que vai ser.

Tal dia. Sim, não dá. Calcula na data provável, só Deus sabe o que vai acontecer.

Sim, é pra mais ou pra menos. É uma loucura, né? E teve uma pergunta aqui, que teve uma pessoa que perguntou que tem uma sobrinha de 9 anos e com 7 pra 8 foi diagnosticado uma puberdade precoce e eles decidiram não tratar. Se ainda tem chance, ainda precisa tratar ou não? Se ainda vai ter alguma diferença na estatura final? Tem que avaliar, mas às vezes ainda dá sim.

Algumas meninas, tem a ver com as epifises ósseas, tudo, mas se já tiver menstrual, porque se começou com 7 anos, 7, 8, com 9, às vezes ainda não menstruou. E mesmo que tenha tido poucos ciclos, ainda dá pra bloquear. Isso tem que avaliar, mas se já tiver tido muitos ciclos, mas até meninas de 7 anos que com 9 já teve vários ciclos menstruais, tem que investigar a puberdade acelerada também, outras causas, porque a gente está falando aqui da causa que desconhece, que é a causa mais benigna, que é aquela idiopática, mas existem causas patológicas, existem doenças que levam a puberdade precoce, que podem estar sobre-diagnosticadas, então sempre uma avaliação vale a pena, mesmo que decida não tratar, mas existe também com 9 anos, às vezes ainda dá pra tratar sim.

Lembrando que tem a tardia também, a puberdade tardia. Ah, é a puberdade tardia, eu adoro também falar, né, Ju? Depois dos 13 anos, não menstruou ainda? Será que tem algum problema hormonal? Atraso puberal, isso é assim, eu acho que até não é uma rotina. Como é que é, Ju? Procura, assim, você vê muito atraso? Eu já peguei algumas poucas, mas eu já peguei, assim, 13 anos e não tem nem um brotinho mamário ainda, ou não menstruou ainda, mas já tem os outros caracteres.

Às vezes pode ser um ímã perfurado, tem também algumas alterações anatômicas, um septo vaginal, que aí o sangue não sai, mas podem ser outras causas genéticas, uma síndrome de Turner, aí existem síndromes de Roquetans, que também que é a ausência do útero, que a gente só menstrua, mas desenvolve os brotinhos mamários, enfim. O atraso também nos meninos e nas meninas, meninos eventualmente, Kleinefelter também, que são alterações cromossômicas, a gente fala nesses homens, são algumas síndromes que são até relativamente conhecidas, e aí o atraso puberal também pode acontecer. Existe, e aí o que é o atraso? Seria quando não tem nenhum sinal de puberdade aos 13 anos nas meninas e aos 14 nos meninos, e o sinal seria esse, mama, se já tivesse, começar a mama ali com 12 para 13, ainda é normal, iniciar até os 13 anos, então é só a pessoa ter, ficou um pouco, na média ficou um pouco mais para frente, existe esse intervalo e ainda é normal, então começar um desenvolvimento puberal até os 13 anos é normal, mas depois disso já merece avaliação, 13 nas meninas, 14 nos meninos, porque pode ter alguma deficiência de produção hormonal, que faz entrar em puberdade são os hormônios, femininos e masculinos, produzidos por ovário e testículo, então pode ter alguma coisa errada aí, ou nos ovários, ou nos testículos, enfim, ou no sistema nervoso central, que tem que ser avaliado também, e tem que ser tratado, aí também é, eu imagino até que o problema é até mais sério, porque as pessoas que não tratam, ficam o que a gente chama de hipogonádicas, são anêmicas, os ossos vão embora, então fraqueza, a repercussão no corpo de não ter os hormônios é bem importante.

E mulher, imagina, faltar estrogênio, você com 14, 12 anos, é, osteoporose, fraqueza, anemia, tudo, e homens também, então, quanto à prepossedade, quando é idiopática, seria baixa estatura e alterações psicossociais, os mais comuns, claro que existem outras repercussões que podem ter, o hipogonadismo, se não tratado, gera prejuízos bem importantes, então tem que tratar, e trata dando os hormônios, os hormônios masculinos para os homens, e os hormônios femininos para as mulheres. É, isso até mais pra frente causa uma infertilidade se não for tratado, né? Com certeza, então é uma série de alterações. Passaram várias perguntas aqui, eu acho.

Vamos ver. Nos meninos, o que faz? No caso de precocidade, também pode bloquear ou tratar com a mesma medicação, né? É, e a causa, né? Em meninos é mais comum ter uma causa estrutural, um sistema nervoso central, e atrás, os meninos, você dá o hormônio masculino e nas meninas, os hormônios femininos, né? E aí começa a induz a puberdade normal. Enquanto não tem alguma dúvida de o que apareceu pra você antes disso, senão eu tenho mais algumas coisas aqui pra comentar.

O que te perguntaram antes? Sim, me perguntaram se assim, por volta dos 10 anos, se a menina já tem acne, já tá numa altura de um metro e cinquenta e nove, chegando a um metro e sessenta, precisa fazer alguma coisa ou deixa menstruar? 10 anos de idade? Tudo depende, tem que fazer, depende de quando começou, né? Pra saber se foi precoce, pode ser que não. É, então, depende muito, né? Porque se for antes dos oito anos, é totalmente diferente, né? Mas eu acredito que se começou oito e pouco e já tem dez anos quase onze, não é um problema. Agora, como eu falei também, a velocidade, como progride essa puberdade também é importante, como eu disse.

Então, se é muito rápido, não tinha nada, em um ano aparece tudo. Aparece mão, aparece pelo, aparece... Também, tem que investigar, porque essa velocidade também tem um ritmo, a puberdade. Essa velocidade acelerada demais também pode ser sinal de algum problema, né? Então, como que percebe nos meninos? É aumento do volume testicular, tem que dar uma olhadinha.

E tem que saber a medida certinha pra idade, né? Na dúvida, leva no médico, né? Porque não é fácil. Não é fácil avaliar... A dúvida da Mônica aqui, depois que menstruou ainda dá pra tratar? Essa pergunta é ótima. Depende, mas em geral, se já ciclou por um período muito, ou já menstruou, igual você falou, 14 anos, menstruei com 10.

Não, comecei a puberdade, menstruei com 9. Já tô com 14 anos. Não, mas bem no comecinho, um ciclo até, talvez ainda, se for uma puberdade precoce, talvez ainda caiba o tratamento. Ainda pode ter um benefício do tratamento, dependendo.

Então, o fato de ter menstruado não é uma contra-indicação. Pois é claro, se já menstruou, já ciclou faz tempo, já fechou as epifisiossis, aí já é outra situação. Então, só a menstruação em si não é uma contra-indicação.

Ela teve só a menarca, só um episódio. Ainda, eventualmente, dá pra avaliar e até mesmo, talvez, bloquear se for muito precoce. Tem uma pessoa aqui falando, com 9 anos, acho minha filha muito nova para menstruar.

Eu também acho. Com 9 anos, é. Com certeza, também antes dos 10 anos, é um sinal. Se a puberdade começou antes, provavelmente uma pessoa que menstruou aos 9, a puberdade começou antes dos 8. Então, foi precoce.

Então, com certeza, 9 anos pra menstruar é muito nova. E se tiver menstruado há pouco tempo, ainda dá tempo de reverter, né? Se tiver poucos ciclos. Os pelos pubianos, aí tem uma pergunta, qual é o ritmo dos sintomas, dos sinais, dos sintomas das manifestações? Progredindo, cada estágio, estágio de evolução, que esses estágios em geral, o médico consegue avaliar.

Estágio de Dunner, que a gente fala, M1, M2, M3, mas, enfim, é o aumento das mamas, do testículo, que representa, se você tem uma progressão em 3, 6 meses, isso é rápido. Tem que ser um pouquinho mais demorado, de um estágio pra outro. Então, 6 meses de um estágio pra outro é considerado rápido essa progressão.

Então, essa pergunta, e qual a idade normal pelo pubiano? Pelo pubiano é um pouquinho diferente. Tem várias, várias, pelo pubiano pode ter até questão de etnia, mas em relação aos pelinhos, 6 anos já pode ser normal o aparecimento de pelo pubiano. E aqui tem uma pergunta, quais males podem haver na vida adulta se não for tratada? Bom, eu acho que é assim, baixa estatura, ela não vai chegar na estatura alvo e vai gerar um problema psicológico pra essa criança que ela vai levar um trauma pra vida adulta.

Tem, até sugere se acompanhamento psicológico no tratamento, porque risco de abuso sexual. Afinal, tem uma imaturidade psicológica e um desenvolvimento puberal não compatível com a maturidade psicológica e também algumas hipóteses. Imagino que isso não esteja firmado, mas na questão da exposição estrogênica a longo prazo até uma possibilidade de aumento de chance de câncer de mama devido a essa exposição estrogênica mais extensa.

Mas imagino que estudos tão longos eu nem sei como é que estão nesse equilíbrio, mas existe também essa possibilidade. Mas enfim, são esses os prejuízos, mas acontece de meninas que não trataram e ficaram baixas e tudo bem. E ok, né? Não tiver nenhuma repercussão, assim, muito psicológico.

Antigamente, por exemplo, na minha época, não se fazia esse diagnóstico. Não se fazia tanto, né? Eu imagino que agora não fazia. 9, 10 anos? Ah, tá próximo de menstruar, então ok, né? O que a gente faz? Menstruou? Ah, bota pra fazer atividade física.

17 anos no menstruou, tudo bem, é o corpo que está esperando. Eu vi que tinha uma aceitação maior dessa variação. E hoje a gente é até bom.

Por exemplo, lives começam pra gente informar o que é normal e o que não é. Porque eu imagino ali que a criança menstruava com 9 anos e começava a falar, tudo bem, não levava um médico. Aconteceu, aconteceu cedo, mas tudo bem. E não é tudo bem, né? Pode ter alteração, isso merece tratamento algumas das vezes.

E o tardio também. A gente vê até na residência, a gente vê casos extremos. A pessoa chegou com 25 anos e nunca menstruou e achava que tudo bem.

E homens que não tem o sinal da menstruação, a mulher pelo menos tem a menstruação, que marca. Então, entrei na puberdade assim, de verdade, já que entrei na puberdade há pelo menos uns dois anos. Mas os homens não têm esse sinal.

Então, os hipogonáticos com atraso ficam, quando demora muito, mas tem homens que não têm barba mesmo. Então, fica aquela coisa. E aí, às vezes, chega com 30 anos ou as coisas assim, bem absurda, eventualmente até com um bom nível de informação e não procurada ajuda porque ninguém fica vendo depois de um certo tempo, a criança não aparece mais sem roupa na frente da mãe então a mãe não acompanha mais se mudou ou não mudou e acaba que o homem se esconde que tem essa alteração e acontece isso.

Chega, às vezes, com 20, 25 anos sem ter entrado na puberdade e não foi notado. A mulher, como tem a menstruação, é um pouco mais fácil notar. Tem aqui uma pergunta.

O homem e o pênis influenciam? A primeira coisa é tamanho testicular e depois é tamanho peniano. São as que acontecem juntos. E depois é que vem barba e voz engrossada.

Então, e o que as pessoas em geral percebem é barba e voz engrossada. Mas isso já passou, né? Quando vem a barba e a voz engrossa, já está na puberdade há algum tempo. Então, é tamanho peniano, é aumento testicular primeiro.

Primeiro, o testículo e depois o aumento do tamanho peniano. E nem sempre os meninos já estão mais velhos, já não tomam mais banho com a mãe, a mãe não vê mais, enfim. Aí pode acontecer uma precocidade.

Sim, eles já não querem mais, né? Eles ficam todos envergonhados. Afinal, nove anos já tem um ano. E antes dos nove, ainda é precoce nos meninos.

Então, nove, nove e meio. Depois disso, já é o tempo as mães podem achar precoce assim, porque não quer mais já é dentro da barba. As mães sempre vão achar que é precoce, até com doze anos.

A gente não quer ver crescer, né? Nem sempre. Os meninos mais tarde que nas meninas, né? Então, nos meninos aí é sempre um aninho a mais, um ano, um ano e meio a mais a puberdade. Então, a gente tem esse tempo com essa cronologia, inclusive o atraso também, até 14 anos nos meninos.

É a evolução natural de cada um, né? As meninas têm esse tempo puberal um pouquinho mais precoce, fazem primeiro esses primeiros sinais. Depois no estirão, os meninos fazem primeiro o estirão e depois esses sinais de puberdade. Mas é de pequena diferença, né? Um ano, um ano e meio de diferença.

E a Marli tá perguntando aqui, e o pai não percebe? O pai não percebe nada, Marli. Mas menstruar. Menstruar acho que o pai percebe.

É, menstruou, o pai percebe quando o lixo tem alguma coisa diferente lá dentro, o lixo do banheiro, né? E quando a menina tá em TPM, que vai perguntar pra mãe, por que que ela tá tão nervosa? Por que que a Ju falou que chega muito pras ginecologistas? Imagino que as mães, se brincar, vai trazer até menino pro ginecologista pra saber, pra esclarecer dúvida, né? Então, acaba que são as mães, eventualmente, que tem mais essa percepção, né? Que dá pra ver nascendo um brotinho no mamário. Imagina, acho que pros pais passa mais despercebido isso. É mais difícil, né? Porque eles não estão acostumados a ver isso, né? Igual mulher ver testículos de menino é muito difícil.

Já tão falando, ó, o meu de 7 anos já tem vergonha de ficar sem roupa na minha frente, é isso mesmo. E aí a mãe não vê mais, porque não quer mais ficar sem roupa, e aí você não sabe se começar a puberdade. Já fecha o quarto pra se trocar.

Então, assim, eventualmente é bom saber, né? Afinal, antes dos rótulos acontecer, pros meninos é mais comum a casa orgânica. Então, é reclamando os pais. É, os pais estão revoltados.

É, a Fernanda aí tá dizendo que cuida bem, que olha... Mas enfim, e a questão também, uma dúvida que ninguém perguntou aí, achei que é uma pergunta da soja. Ah, isso, a soja. Eu acho que é muito importante falar.

Principalmente tem muitos sucos de soja, você dá pra criança. A leite de vaca, hoje em dia tem muita gente com alergia, intolerância, intolerância à lactose, e aí acaba buscando substitutos, né? Leite de soja, enfim. E aí acaba, eu fui até dar uma revisada pra trazer a informação, pra ver se não tinha alguma coisa nova, mas o que eu vi é que assim, parece que estudos em bebês, bebês menor que 3 anos de idade, tá até no site da ABESO, que é a Associação de Obesidade, menor que 3 anos, parece que tinha um pouquinho mais de estrogênio as crianças alimentadas com fórmulas à base de soja, porque por algum motivo não podia tomar leite de vaca.

Ou alergia, ou enfim. Aí usava base de soja e parece que tinha nível de estrogênio, mas isso não foi, conseguiu se evidenciar que levou à precocidade. E em meninas mais velhas, a quantidade, mais velhas assim, idade, infantil, crianças, teria que ser uma quantidade alta.

Então, a questão assim, tá em aberto. A verdade é que não se sabe. Não é um suquinho de ABESO, um suquinho de soja que vai levar à precocidade, né? Mas tem gente que toma todo dia, né? Substitui.

A questão é usar dinheiro, o exagero é imenso e junto a tudo que a gente tem. A gente tem aí agrotóxicos que a gente não sabe mais o tanto de coisa que a gente é exposta. O bisfenol A, que vem do plástico, que foi retirado pela Anvisa em 2011.

Até então, tava nas mamadeiras das crianças. E se compra e achando que o negócio é free, né? E ferve todo dia, bota leite quente, então quer dizer, liberava hormônio e ainda junta. Eu acho que é um fator a mais, né? Já tem os poluentes do acne, que tem os disruptores endócrinos, que podem estimular estrogênio e ainda junta com mais.

Então assim, mas dizer também que foi só um leitinho de soja que a criança tomou pouquinho e levou à puberdade precoce, não. Não é. Não vai. A Erika tá perguntando aqui, excesso de pêlo, acne, mas com tração de pelve normal, ovários normais, pode ser SOP, síndrome de ovários falicísticos? É, tem que avaliar, né? Porque a SOP ela não é só essas características, né? Tem algumas alterações hormonais, ela é multifatorial.

E dependendo da idade, é normal. Uma coisa que eu acho muito interessante, Ju, sobre menstruação, nos primeiros anos, é normal os ciclos, é normal ser irregular. Irregular, até dois anos, menstruou, é irregular.

As pessoas acham que menstruou tem que vir todo mês, certinho, não. Se não tiver irregularidade menstrual no primeiro ano, pós-menarca, não. É natural que o corpo tá imaturo, é igual lá no climatério também, lá no final, também vai ficando irregular, não é uma irregularidade.

Não é que para a menstruação, né? Na menopausa. Você pode ter ainda algumas menstruações e tá com os hormônios alterados e entrando na menopausa. É a mesma coisa.

O corpo tá assim, é, começou todo mês, todo mês igual, não. Começou e já... E aí passa também, parou, parou. Tava todo dia, todo mês, direitinho, de repente parou, não.

É, vai uma progressão. Então, e como os ovários policísticos, a irregularidade menstrual é tão característica, o excesso de ar que é tão característico em meninas, de meninas, lógico. Aí acaba que eu acho que eventualmente existe um excesso de diagnóstico, né? Não é todo ovário policístico.

Sim, tem um super diagnóstico que às vezes você vê um monte de menina tomando hormônio para ovário policístico e na verdade não tem nem necessidade. Porque tinha muito acne, tem nesse início da puberdade, muita acne. É comum.

É comum, então tem que ser bem avaliado. Não tô dizendo que não tem, mas tem que ser muito bem avaliado pra você falar em ovário policístico em meninas tão tão novas no começo, né? Olha, faltam oito minutos. É, faltam oito minutos.

Acho que é bom a gente responder as últimas perguntas. Nossa, vai muito rápido. Vai, passa muito rápido, né? Mas aí depois que acabar, vocês podem mandar perguntas pra gente, que a gente faz questão de responder, né? Soja, não.

Na verdade o que a gente acabou concluindo aqui que teria que ser uma dose muito elevada, tomar litros e litros, porque a soja pode ter um mimetismo com estrogênio. Se você tomar, mas teria que ser um excesso. Então não é um suquinho que você tomar de soja, um leitinho de soja, uma coisinha ou outra.

Não tomar todo dia, substituir a água, por isso que é problema até pra relação à obesidade, né, também. Mas não é um problema no uso habitual, no uso do que a gente usa é normal. Tomar um leitinho a base de soja não é isso que vai induzir a puberdade no homem ninho, né? Eventualmente, né? E é isso, acho que estamos aí, faltam sete minutos, a gente já esclareceu bastante dúvidas, né Ju? Com certeza.

E eu acho importante assim, uma mensagem, né? Quando levar a sua filha ou seu filho ao médico? Primeiro, a porta de entrada da menina vai ser o ginecologista. Mas, eu acho importante assim, o ginecologista ele faz, ele tem as suas hipóteses diagnósticas, mas ele não trabalha sozinho. Então, tem que ter essa interação com o endócrino, porque é o endócrino que vê essa parte de puberdade precoce ou atrasada, ele que vai dar um seguimento praquela menina ou praquele menino até ele chegar num ponto que não precisa mais se tratar.

Porque se não se trata, perde o timing também. E essa interação é quase assim, é um avário policístico também pós-menopausa, como que nós endócrinos vamos fazer o acompanhamento do endométrio, do que vai... É uma interação. A gente tem essa facilidade que a gente tá no mesmo consultório, né? Então... Já consegue ver essa parte.

Mas é multidisciplinar. Mães e pais que notarem, que tiverem dúvida antes aí dos oito anos nas meninas, dos nove anos nas meninas e até os treze, né? Iniciar até os treze nas meninas e quatorze nos meninos, procurem ajuda se tiverem na dúvida se tá atrasado ou se tá precoce. Lembrando que pedindo pubiano em geral não é sinal de puberdade precoce, mas também pode ser muito precoce.

Então, se tiver na dúvida, é melhor pedir uma avaliação, né? Com certeza. E é obrigado a todos aí, né, Ju? Foi ótimo. Todo mundo... Foi ótimo.

Vocês mandem aí algum tema que vocês queiram que a gente converse, que esclareça dúvidas. É sempre bom a gente fazer uma live e esclarecer dúvidas, conversar com todo mundo. Além de tirar as dúvidas aqui, fica depois também, né? Que as pessoas podem ficar vendo.

Então, informação é tudo, né? Imagina aí a gente ver casos de falta de informação, a pessoa chegar aos 30 anos sem tratamento ou meninas menstruando aos 9. Enfim, vale muito a pena transmitir. A gente encontrou aí nessa quarentena uma forma legal, gostosa, né, Ju, que a gente se encontra, né? As pessoas se encontram de interagir, de passar informação. Então, muitas lives aí, mas tem sido bem proveitosas, viu? Ah, é importante lembrar que essa live vai ficar gravada no seu IGTV.

É, vai. Então, podem acessar. E se tiver dúvidas depois, né? Que também pode mandar pra mim ou pra Ju, particularmente.

E obrigada a todo mundo. Muita gente querida aí. Muita gente que a gente gosta muito.

Muita gente conhecida. Ó, já estão falando aqui. Menopausa, próximo tema.

Ai, menopausa é ótimo, né? A gente... Menopausa, por mais que a gente fale, sempre tem coisa pra falar. Nossa, é um mundo. Ah, o mundo dos hormônios, eu sou suspeita, né? É o mundo à parte.

O mundo das mulheres e dos hormônios. É, você das mulheres e dos hormônios. Tem muita coisa.

Ótimo, obrigada a todos aí. E Ju, muito obrigada também. Obrigada, foi ótima a nossa conversa.

Obrigada pra todo mundo que assistiu. Faremos novas. Vamos sim.

Todo mundo aí, obrigado por participar. Lembrar uma duvidazinha, pode mandar lá depois. Então, tá.

Um beijo a todos. Beijo, Ju. Muito bom te ver.

Beijo. Tchau. Tchau.