GIEC HandsOn - VideoAula - Acesso Transforaminal

Olá, pessoal. Meu nome é Marcelo Amato. Em nome do grupo Ugiec, gostaria de agradecer a participação de todos no nosso curso.

Rapidamente um pouco da nossa história. Eu, o Bruno e o César, iniciamos juntos na Endoscopia de Coluna em 2013. Então, já há oito anos, lutando com as dificuldades que a técnica impõe, dificuldades com o instrumental, dificuldades com autorização de cirurgia.

Muitas empresas entrando e saindo do ramo, investindo, parando de investir, mas agora nós somos bastante satisfeitos com a entrada da cirurgia endoscópica no hall da INS e acreditamos que agora vai. Estamos bastante animados com essa possibilidade de ajudar os colegas que estão investindo na técnica, colegas que já têm um pouco de experiência ou que não têm experiência nenhuma. A gente está à disposição para ajudar nessa batalha com essa experiência que a gente adquiriu desde 2013 e desde 2018 que nós fazemos esse curso.

Nós já estamos no quarto ano consecutivo de cursos. É a primeira vez que nós fazemos um curso prático em porco vivo, mas a história nossa com o estudo da técnica no porco, ela já vem desde 2017. No começo de 2018, nós publicamos dois artigos validando o treino dessa técnica no corpo, tanto da técnica interlaminar quanto da técnica transforaminal e realizamos junto com o departamento de neurocirurgia da USP de Ribeirão, em 2019 e 2020, dois cursos em cadáver porcino e que foram muito bem avaliados e nós acreditamos bastante no modelo, no porco como um bom modelo, como vocês vão ver nas aulas seguintes aí.

Tenho certeza que todos vão gostar bastante. Nós acreditamos também que o treino da endoscopia é muito prático. Todos vocês são ou neurocirurgiões ou ortopedistas especialistas em coluna e aulas longas, teóricas, aulas de anatomia, aulas de física, enfim, são detalhamentos aí que são obviamente interessantes, mas que não são necessários para aplicação da técnica no dia a dia.

Então a gente acredita que a técnica é colocar a mão na massa mesmo, hands on, acompanhar cirurgiões, diferentes cirurgiões, ver diferentes cirurgiões operando, chamar os cirurgiões parceiros para ajudar em cirurgias. Então é dessa forma que a gente vê que o cirurgião evolui rapidamente na técnica. Então, além desses cursos de hands on que nós oferecemos, nós temos também cursos práticos no hospital dia, em que os participantes entram na sala de cirurgia, participam ali criativamente na sala de cirurgia, tirando todas as dúvidas ali com o cirurgião, vendo como é que é a montagem da sala, utilização dos equipamentos.

Esse modelo de curso foi também bastante satisfatório e bem avaliado pelos participantes ali desde 2018. E uma outra modalidade de treinamento que nós temos oferecido é a semana endoscópica, que o participante pode mandar para a gente os seus interesses, seja cirurgia transforminal, acesso interlaminar, acesso translaminar, cirurgia de estenose, cirurgia cervical, enfim, a gente tenta programar uma semana para realizar alguns casos de endoscopia e o colégio acompanhar com a gente. Então, sem me prolongar mais, eu vou iniciar aqui a nossa aula.

Vamos lá! Então, eu vou falar sobre a endoscopia transforminal, o passo a passo e a aplicação no modelo porcino para o nosso curso de hands-on. Então, é difícil a gente iniciar uma aula de acesso transforminal sem citar o câmbio e essa famosa figura dele do triângulo de segurança. Então, aqui relembrando, nós temos a base do triângulo, nós temos o disco intervertebral, na face lateral nós temos a raiz emergente, na face medial do triângulo nós temos o saco dural e a raiz descendente e inferiormente aqui do triângulo nós temos o platô vertebral da vértebra inferior.

Lembrando que o triângulo, na verdade, na cirurgia, ele é tridimensional. Então, nós temos aqui também, não está demonstrado, mas nós temos o pedículo, que é um ponto anatômico muito importante e o processo articular superior, também chamado de SAP, que se encontra aqui nessa posição, foi retirado nessa figura para fins de demonstração da raiz descendente. Então, aqui para a gente esclarecer alguns termos que são utilizados, é muito comum chamar tudo de acesso transforaminal, mas lembrando que o acesso extraforaminal, também chamado de transforaminal, o início da cirurgia é feito fora do forame.

Então, o ponto de início aqui é no pedículo. E nós temos também as diferenças com relação ao ponto de entrada na pele, a distância do ponto de entrada na pele a partir da linha média e também a angulação da agulha para acesso ao disco. Então, o acesso pós-flateral, que é feito aqui entre 8 e 12 centímetros da linha média, nós temos geralmente uma angulação de 45 graus da agulha.

E o acesso extremo-lateral, ou far lateral, nós temos uma angulação de 10 graus da agulha e uma distância bem maior. Geralmente, a partir da linha média, a gente utiliza a linha das facetas articulares para a realização desse acesso, como vocês vão ver. Mas, só para vocês irem se familiarizando com os termos e saibam que a gente pode fazer, então, o acesso transforaminal pós-flateral ou far lateral, assim como é possível fazer o acesso extraforaminal pós-flateral ou acesso extraforaminal extremo-lateral.

Com relação aos tipos de abordagem, nós temos a técnica Full Insight, que é uma técnica que a gente considera mais primitiva, porque é realizada a entrada no disco com a própria dilatadora e a própria cânula de trabalho. E o trabalho é feito totalmente dentro do disco, então é feito a nucleotomia e a remoção dos fragmentos da hérnia, mas trabalhando sempre dentro do disco, que pode dar uma sensação de segurança maior, por não ter que lidar com as estruturas neurais ao redor da câmera, do endoscópio. No entanto, como eu vou mostrar para vocês, a inserção aqui sem a própria visualização correta do triângulo de Kami pode acabar lesando a raiz emergente ou o mesmo saco dural e causar a neuropraxia, que é uma complicação temida nesse acesso transforaminal.

E além disso, o fato de ser Full Insight não permite que o cirurgião tenha garantia de que o fragmento extruso foi removido. Aí nós temos a técnica Inside-Outside, que já é mais interessante, justamente por conta de poder avaliar as estruturas neurais após a resecção do núcleo e temos a técnica Full Outside ou Outside-Inside, ou seja, que a gente inicia a cirurgia fora do disco de uma forma preservando mais o disco intervertebral, procurando o fragmento extruso, tentando navegar ali dentro do foramen para descomprimir as estruturas neurais antes de causar um dano maior no disco, num ponto que às vezes nós temos o ânulo preservado. E a entrada com a canoa dentro do disco depois pode ser opcional, caso a falha do ânulo fibroso seja grande o suficiente para permitir isso, ou o cirurgião esteja buscando algum fragmento contralateral, alguma necessidade de ampliação da descompressão.

Esse trabalho que eu queria mostrar para vocês é muito interessante, publicado em 2017 na World Neurosurgery, e o colega ele estudou cadáveres e anatomia cirúrgica também para identificação do triângulo de Camby. E ele notou que em 80, mais de 80% dos casos de pacientes e 79,2% de cadáveres, o triângulo de segurança não é do tipo 3, que ele chama de triângulo normal, ou o famoso triângulo segurança de Camby. Nesses, na maior parte dos casos, mais de 80% dos casos, nós temos o tipo 1 ou o tipo 2, que são triângulos modestos, cujo acesso é dificultado e não é à toa que a gente vê muitos serviços que sugerem a foraminoplastia de rotina para o acesso transforaminal.

E aqui é aquilo que eu falei no início, a gente iniciar uma cirurgia inside, full inside, ou inside-outside num paciente com um triângulo tipo 1, vai ter lesão neural, vai ter lesão de raiz emergente, e isso daqui é muito difícil de identificar nas ressonâncias pré-operatórias. Então, cuidado, vale a pena algumas coisas que a gente vai conversar aqui ainda, mas para aumentar a segurança no procedimento, utilizar da sedação e anestesia local, para que o paciente possa se queixar de dor na hora da punção, na hora da introdução do dilatador ou da cânula, e outras dicas a gente também vai conversar durante o curso para evitar dano da raiz emergente na hora do acesso. Então, como eu falei, a foraminoplastia é uma dessas alternativas e hoje, com a presença no mercado de brocas de alta precisão, facilita muito.

Além de kits que várias empresas oferecem para a realização de foraminoplastia, facilita bastante o acesso ao transforaminal, aumentando a sua segurança. Então, vamos lá para o passo a passo. Aqui eu dividi em sete etapas.

Então, para a escolha do acesso, checar nos exames de imagens as dificuldades que serão encontradas e definir o ponto de entrada. Neste caso aqui, por exemplo, nós temos uma hérnia L4-L5, a princípio um bom caso para um acesso transforaminal. No corte axial aqui do nível L4-L5, a gente vê a hérnia centro-lateral e uma articulação facetária que, de certa forma, dificulta o acesso transforaminal.

Como a gente vai ver aqui, para a gente ter um acesso relativamente bom para encontrar a hérnia, o acesso precisaria ser bem lateral, porque o acesso pós-terolateral implicaria em uma ressecção ampla da faceta articular. Ao avaliar o raio-x e também já aqui na ressonância axial, a gente vê que a janela interlaminar aqui no corte, na imagem em AP do raio-x, ou então aqui a gente pode ver a falha aqui da lâmina, então a gente tem uma boa janela interlaminar no espaço L4-L5, o que favorece esse acesso e foi o que foi realizado para esse paciente. Aqui um outro caso, e a gente usa bastante os visualizadores de daico, como os ilix, o oros, que todos conhecem, e que é possível fazer essa medida aqui, circundando a pele e chegando aqui no ponto ideal para acesso da hérnia.

Então, nesse caso, a gente tem uma distância de 9,5 centímetros a partir da linha média, uma boa angulação para acessar esse disco intervertebral aqui. Nesse outro caso, vocês podem ver que uma hérnia L4-L5, a partir de 10 centímetros da linha média, a gente tem um bom acesso ao disco, só que num ponto muito lateral onde ocorreu a hérnia de disco. Então, aqui seria interessante um acesso mais lateral, pelo menos de 14 centímetros, para que a gente consiga chegar um pouco mais próximo do local da falha do anulofibroso, e aqui uma pequena foraminoplastia aqui, drilando essa pontinha da sape, já é suficiente para acessar o disco mais medial.

Então, a cirurgia transforminal a gente costuma fazer com sedação e anestesia local, por um motivo que eu citei, por maior segurança na inserção dos instrumentos e proteção da raiz emergente. O paciente é colocado em decúbito ventral, sempre que possível promover uma flexão da coluna para abrir o forame intervertebral. O monitor cirúrgico fica à direita do cirurgião, o arco vai entrar aqui no meio e o monitor do arco cirúrgico fica do lado contrário ao monitor da endoscopia, mas ele pode também ficar aqui no pé, enfim, isso não vai incomodar tanto, mas o monitor da endoscopia é importante ficar num lugar bem confortável para o cirurgião, que para o cirurgião destro é levemente à direita.

Então, o ponto de entrada, como eu falei, pode ser feita essa medida, que muitos conhecem a partir da linha média, marcar 8, 10 e 12 centímetros. Existe também uma dica, que é entrar bem onde o dorso faz uma leve curvatura, que geralmente dá entre 10 e 11 centímetros, e aí a gente consegue um acesso pósterolateral clássico, digamos assim. É importante também, especialmente no início, marcar, fazer linhas de marcação na pele para facilitar a orientação, tanto uma linha paralela ao disco, quanto uma ao longo do processo espinhoso.

E essa outra linha aqui, que eu marquei nesse desenho, é uma linha dos processos espinhosos e uma outra técnica também para segurança na hora da punção. Eu vou explicar melhor isso aqui. A gente passa uma linha na altura dos processos articulares e outra na altura do processo espinhoso.

Então, a gente tem essas duas linhas aqui marcadas no dorso do paciente. Aqui dá para ver melhor essas duas linhas. E aqui a marcação na escopia dessas duas linhas.

E elas são o seguinte, essa aqui é a linha na altura do processo articular, jogada aqui para o corte axial da ressonância, e essa aqui na altura do processo espinhoso. Aqui a mesma coisa, só que aqui a gente está num nível lombar baixo. Então, aqui eu tenho uma segurança muito grande para entrar e fazer uma punção, mesmo respeitando essa linha mais lateral.

Mais lateral, que eu digo aqui no dorso do paciente, que é a linha dos processos articulares. No entanto, quando a gente vai para a região lombar alta, essa linha do processo articular, se eu fizer uma punção nessa linha aqui, eu vou pegar rim, vou acabar perfurando a cavidade abdominal. Então, é proibido.

Então, nos acessos lombares altos, para fazer o acesso far lateral, a gente precisa respeitar essa linha do processo espinhoso. Nos lombares baixos, é possível fazer respeitando a linha do processo articular. Com relação a essa escolha entre o acesso póster lateral e o acesso lateral, isso que eu gostaria que vocês tivessem em mente é isso daqui.

Num acesso póster lateral, a gente tem essa visão aqui do triângulo de câmbio, o triângulo de segurança, que é uma visão ampla. Nós temos aqui o disco vertebral, a SAP, a raiz emergente, bastante espaço para a entrada dos instrumentos. Agora, notem aqui que para o acesso far lateral, a gente vai ter essa visão do triângulo de segurança.

Então, o triângulo fica mais estreito e a punção é mais difícil de ser realizada com segurança. A gente precisa respeitar muito bem o ponto de contato da agulha com o disco ou com o pedículo, como vocês vão ver agora nos próximos slides. Então, como é que é feita essa punção de escala? A gente começa com o arco em AP, faz anestesia da pele com xilocaína 2%, aí depois insere a agulha, encostou na faceta articular, pode aplicar mais 4, 5 ml, agora de xilocaína 1%, não mais do que isso, porque corremos o risco de anestesiar muito a raiz emergente e acabar não tendo esse feedback do paciente na hora da punção.

E aí encostou, teve um anteparo ósseo ali ou de possível disco, muda a escopia para perfil. Então, ainda aqui em AP, lembrando que a gente tem a linha pedicular medial e a linha pedicular lateral, e o ideal é que a agulha fique entre essas duas linhas. Muitas vezes, no acesso pósterolateral, a gente encontra a faceta articular e a faceta articular joga a agulha para a lateral.

Então, é muito difícil a gente conseguir fazer a punção medial, ou aqui bem embaixo, bem no centro dessas duas linhas, como eu estou mostrando aqui. Mas se a gente tiver no acesso pósterolateral, é aceitável a agulha um pouquinho mais para a lateral, porque a gente tem aquele triângulo mais amplo. Agora, num acesso farlátero, isso aqui é proibitivo, é bem possível que esteja pegando a raiz emergente, se ela não estiver bem aqui acima do pedículo.

De preferência, aqui na linha pedicular medial. Então, vamos lá. Mudamos para o perfil, fez o contato com o anteparo ósseo ou discal, muda para o perfil.

Se a gente estiver encostando no disco ali, ótimo. Checa se fez o anestésico mesmo, se não, ainda pode fazer um pouco de anestésico de xilocainam 1%. Nesse ponto, é bom não passar de 2 ml.

Se não foi feito na faceta e vai fazer ali no ânulo fibroso, não mais do que 2 ml de xilocainam 1%. E aqui uma opção, se a punção estiver difícil, é possível fazer uma epidurografia para desenhar bem a raiz emergente e, consequentemente, desenhar o triângulo de Kami, como a gente pode ver aqui e nessa outra imagem também. Ou então a própria discografia, que é feita na dúvida se aquele disco realmente está causando sintomas para o paciente, geralmente em caso de hélias contidas.

Ou então para corar o disco, que pode ser feito com azul de metileno. E aí nesse ponto eu acabo utilizando uma solução de 1 ml de azul de metileno mais 4 ml de contraste. E eu acabo injetando 2 ou 3 ml dessa solução, não mais do que isso, porque senão o azul acaba vazando e corando o espaço epidural, como eu vou mostrar para vocês no vídeo.

Depois da inserção da agulha, o fio guia passa dentro da agulha, retirado a agulha, insere-se o dilatador. Depois do dilatador a gente vem com a cânula de trabalho. A abertura da cânula voltada para a faceta articular de preferência, porque aí a gente entra no triângulo de cânula somente com o bisel aqui da cânula, ou seja, com a parte mais pontuda dela.

E depois que entra, aí a gente faz, encostou no disco, ou já sob visão direta, ou antes disso, essa cânula pode ser rodada para afastar a raiz emergente. Esse é um passo que vale a pena a gente treinar, todos vocês treinarem ali no porco. Bom, retirado o dilatador, a gente está com a cânula, insere-se o endoscópio, geralmente a hora que coloca o endoscópio gera uma certa ansiedade para ver as estruturas, mas provavelmente não vai ver nada, vai ver gordura, vai ver sangue.

Então é feita uma limpeza do campo operatório e feita a hemostasia com o aparelho de radiofrequência de preferência, muito superior ao eletrocautéreo. Aí checa-se a orientação da câmera, então sempre deixar usar o relógio e manter o meio-dia é o lateral e seis horas, desculpa, meio-dia é o medial e seis horas é o lateral, e aí às três e nove horas vai depender do lado como a gente vai ver. Então checou a orientação da câmera, fez a limpeza, localiza-se anatomicamente ali, procura o pedículo, procura a SAP, processo articular superior, o ânulo fibroso, a raiz emergente não necessariamente se ela tiver bem afastada e as outras estruturas estiverem bem expostas, a raiz emergente não necessariamente precisa ser identificada logo de cara.

Então é feita a neumotomia, resecção do núcleo, do fragmento extruso e visualização das estruturas nervosas e epidurais livres após o procedimento. Então vamos para um exemplo aqui, o maior de disco L4 e L5, base larga, central e aqui programado o acesso transforaminal. Então nós iniciamos aqui, como vocês viram, foi feito um acesso pósterolateral e como eu falei, a faceta ela joga um pouco a agulha para o lateral, mas o paciente não se queixou de dor, prosseguimos os demais passos da cirurgia.

Nessa cirurgia, vocês vão ver que teve um extravasamento de azul, de metileno para o espaço peridural, que atrapalha um pouco. Então como eu falei, a gente começa com a cânua, a parte mais pontuda, voltada para a faceta articular e depois, sob visão direta, a gente roda, já vendo aqui a faceta articular superior, o pedículo aqui, aqui o desenho para vocês poderem acompanhar, e o ânulo fibroso. Então a gente começa limpando, fazendo a hemostasia e aqui a abertura do ânulo fibroso, que nesse caso eu fiz com o próprio probe de radiofrequência.

Vocês podem ver que aqui existe uma dificuldade grande para a movimentação da cânula, porque realmente o forame no início da cirurgia fica bem reduzido, por conta do volume da hélia, e aqui vocês já podem ver a ressecção de uma hélia bem grande. Então aqui eu não consegui remover toda a hélia de disco, então eu ampliei um pouquinho a melotomia para a ressecção do fragmento remanescente. Esse é um caso bem antigo, deve ter mais de 5 anos, talvez 6 anos essa cirurgia.

Eu achei interessante colocar aqui por conta do tamanho do fragmento que saiu, e aqui é bem fácil a gente ver após a ressecção, a gordura epidural já aparecendo aqui na frente, uma facilidade grande de movimentação dos instrumentos após a cirurgia. Esse é o fragmento da hélia, que não tem dúvida que foi feita uma boa ressecção, quase 8 cm de saída do fragmento. Esse outro caso aqui é uma hélia M4-M5, também um acesso à costa de lateral.

Então aqui a gente pode ver naquele relógio que eu falei, a medial e lateral, às 3 horas é calgal e cranial às 9 horas. Isso quer dizer que a gente está operando o paciente do lado esquerdo. Então a gente vê o pedículo, aqui na verta inferior, a faceta articular superior e o ânulo fibroso aqui, a raiz emergente está protegida aqui pela cânula entre 9 e 11 horas.

Então aqui, como eu disse, a realização de uma pequena drilagem da SAP, para a gente ter um acesso um pouco mais medial, antes de abrir o ânulo fibroso. Aqui vocês podem ver a ponta da cânula, protegendo aqui a raiz, aqui um pouco de gordura epidural que aparece aqui na frente do campo. E aqui a gente já começa a ver um ânulo um pouco mais fino, mais próximo aqui da hernia de disco, foi onde eu optei por fazer a anemotomia com uma trefina e remover os fragmentos.

Podem ver que o núcleo está corado com azul de metileno. Aqui depois de tirar um pouquinho do núcleo, a gente também ganha um pouquinho mais de espaço. Eu não tinha ficado satisfeito com os fragmentos que foram retirados.

Então eu ampliei um pouquinho a anemotomia para medial. Aqui a gente chega com a câmera e consegue visualizar um pouco melhor o disco na parte mais medial. Dá para notar que ainda tinha um pequeno abaulamento.

Essa manobra que eu estou rodando, até para ver a raiz emergente, notem que ela aparece logo embaixo da ponta da cânula. E aí com o dissector a gente vai palpando para ver se realmente tem mais disco. Como eu falei, aqui eu ampliei um pouquinho a anemotomia, por acreditar que aquele abaulamento ainda estava exercendo compressão.

E aí realmente tirei outros fragmentos de núcleo. Esses fragmentos que saem muito azul, geralmente eles são mais provenientes do núcleo mesmo. Os fragmentos extrusos, eles não coram tanto.

Então, para a solução de problemas, falha na identificação das estruturas, sempre usem a radioscopia. Sangramento, a gente tem algumas opções. Aumentar a irrigação, recolocar o dilatador, o obturador, e deixar um tempinho, cinco minutinhos ali esperando, para ver se para o sangramento.

Utilizar a radiofrequência no emo, nunca no turbos, para controlar o sangramento, principalmente próximo às raízes. E extensão lombar. Geralmente a gente faz uma flexão para ampliar o forame, e essa flexão ela destende os vasos peridurais.

Então, o que pode ser feito para controlar sangramento é justamente a extensão no decorrer da cirurgia. E dúvidas com relação à descompressão. Temos essas possibilidades, pulsação das estruturas nervosas, uma maior facilidade para a alimentação da cama, dos instrumentos, e a quantidade de material retirado de acordo com a sua expectativa prévia, relacionada à sua avaliação da ressonância.

Bom, então a aplicação do acesso transforminal no modelo porcino. Inicialmente, a cirurgia endoscópica da coluna, ela pode parecer inicialmente muito complexa, é muito diferente do procedimento tradicional aberto. E por que isso? A perda da imagem em três dimensões, que o cirurgião está muito habituado, a perda do tato, do manuseio, uma dependência muito grande dos instrumentos cirúrgicos.

Tudo isso causa muita estranheza no princípio. Muito comum o cirurgião brasileiro operar com os instrumentos que tem à mão. Um está funcionando, adaptam o outro.

Isso na endoscopia é complicado. A gente precisa sempre garantir que alguns instrumentos estejam presentes e funcionando muito bem. Porque senão a cirurgia se torna muitas vezes impossível de ser realizada.

Outra coisa é a cooperação olho-mão com o uso dos instrumentos. E a identificação dessas estruturas anatômicas sob a visualização do endoscópio e não mais com a visualização do microscópio. Olhar para o monitor ao mesmo tempo de estar manuseando as mãos em outro local.

É muito comum a gente ver pessoas que estão iniciando o treinamento e ficam olhando muito para a mão, esquecem de olhar para o monitor. Isso pode parecer assustador no início, o que acaba levando a uma curva de apresidio acentuada. E quais são as vantagens do modelo porcino? Eu trouxe algumas coisas do nosso trabalho, algumas reflexões para essa apresentação.

O que eu acho importante é que apesar das diferenças anatômicas do porco com o humano, no início do aprendizado, a atenção e a energia devem ser focadas em ganhar as habilidades cirúrgicas básicas. Particularmente isso que a gente está falando, o manuseio bimanual do endoscópio e dos instrumentos, simultaneamente assistir o procedimento no monitor. E essa apreensão de quem está começando a coordenar mão e olho, tentar introduzir os instrumentos da forma correta, orientar o endoscópio, tudo isso impossibilita o aprendizado simultâneo da anatomia.

Então, os detalhes, as diferenças anatômicas que são pequenas, como eu vou mostrar para vocês, do modelo porcino com o humano, elas não importam muito nesse começo. O importante é ganhar habilidade com o manuseio dos instrumentos, com o manuseio da broca, para que o cirurgião ganhe segurança para realizar a cirurgia no seu paciente. E a anatomia é o que eu falei lá no início.

A anatomia todos vocês conhecem muito bem. Todos são cirurgiões de coluna, todos são neurocirurgiões, ortopedistas e cirurgiões de coluna, e estão já familiarizados com a anatomia cirúrgica. Lógico, muda um pouco no acesso transforminal, mas isso é facilmente aprendido.

E outra coisa, como a coluna do porco é mais delicada que a do humano, de uma certa forma é necessário mais destreza para a dissecção e preservação das estruturas anatômicas que se quer preservar. Então, isso pode eventualmente até dar uma segurança extra para o cirurgião que consegue realizar o acesso no porco. Então, aqui uma revisão rápida dos instrumentos.

Aqui nós temos a cânula de trabalho, o endoscópio inserido dentro da cânula e uma pinça Love por dentro do endoscópio. Esses são os instrumentos mais básicos, aqui o dilatador, a cânula de trabalho, aqui uma cânula para acesso foraminal, o endoscópio e aqui o manuseio em uma técnica interlaminar. Então, nós temos diversos tipos de cânula.

Em geral, essa é uma cânula para trabalho interlaminar e essa é uma cânula para trabalho transforaminal, mas existem variações, existe preferência de cirurgião. Isso a gente também pode treinar na prática lá no curso. Aqui o eletrodo, também chamado de trigger flex, que é o inicial da eliquência, que leva esse nome, os demais acabaram ganhando esse nome também, mas nada mais é do que um eletrodo para cauterização que funciona com a rádio frequência ou um eletrocautério normal.

Então, aqui um dissector, um caisson, um scissor punch, que a gente chama de punch também, algumas pessoas chamam de tesoura, mas ele tem essa boquinha aqui diferente e é um instrumento também muito útil para a gente. E aqui uma pinça Love normal. Aqui é importante, é um treino que seria interessante todos fazerem no hands-on, que aqui a gente mostra a vantagem da endoscopia, que é justamente uma visão não igual ao microscópio ou uma lupa ou qualquer outro método de magnificação, é uma visão melhor, porque a gente está mais próximo do alvo a ser operado e o fato da gente usar angulação de 30 graus e poder rodar a ótica de um lado para o outro, a gente amplia o campo de visão e campo de trabalho.

Só que o cirurgião que está começando no início, ele costuma ficar com o endoscópio muito parado e acaba reduzindo o seu campo de visão. Então, isso é uma coisa que todos devem treinar ali, que é colocar o endoscópio e manusear o endoscópio e a câmera de um lado para outro para a gente poder aproveitar melhor e ter todo o benefício da técnica endoscópica, que é essa ampliação com magnificação do campo a ser operado. Atenção especial à mão esquerda, é muito comum no início, o cirurgião dá uma preferência para fazer as coisas com a mão direita e acaba entortando pinças, entortando eletróleo, e mesmo assim não conseguindo atingir o alvo que gostaria.

Então, lembrar que a mão direita ela roda o instrumento, ela insere o instrumento, retira e ela usa a manopla para pinçar, cortar e só. A mão esquerda é que vai posicionar a sua mão direita no alvo que quer ser atingido. Então, se precisar fazer um pouco de força com a mão, é a mão esquerda que vai fazer essa força na cânula, não no endoscópio.

A cânula pode ser um pouco forçada para afastar para cá, para olhar um pouco mais para cima, mais para baixo, e a mão direita ela é mais suave para não danificar os instrumentos. Então, aqui do porco, não precisa ver todos os números da tabela, mas aqui só um dado anatômico importante, que o disco intervertebral na coluna lombar do porco é menor, o espaço de escava é menor do que do humano. Então, aqui a gente tem no humano uma altura de escava de L4 a L5 em torno de 10 milímetros, chegando até 2, desculpa, aqui é desvio padrão.

Então, de 10 a 12,5 milímetros, um centímetro e meio. No porco a gente tem em torno de 5, às vezes 2,5. Então, muitas vezes não entra nenhum instrumento no disco intervertebral do porco.

Esse dado de não entrar nenhum instrumento é importante até para aquele slide inicial lá, que eu mostro que a técnica mais avançada é a full outside ou outside in. Então, a gente não quer trabalhar dentro do disco. O disco vai ser abordado para tratar a doença dele.

A gente precisa trabalhar inicialmente no forame. Então, no acesso transforminal precisa ser treinado fazer uma foraminoplastia, acessar, identificar a raiz descendente, identificar a raiz emergente, identificar o disco, e aí esse é o trabalho que vai ser feito no curso. Então, aqui na anatomia, a maior diferença é que a coluna lombar do porco costuma ter seis vértebras.

Como eu disse, o espaço de escala é menor. O foramen tem uma boa altura. Então, a gente não tem problema para entrar com a ótica no foramen e visualizar todas as estruturas.

O pedículo, a articulação facetária, como a gente vai ver nas próximas imagens. A técnica para a punção é exatamente a mesma. Pode ser feito tudo exatamente igual no humano.

Todas as demarcações da linha média, da altura do disco, a altura dos processos pilhosos, a altura dos processos articulares para fazer o acesso far lateral ou o acesso pós lateral. Como eu disse, aqui eu sugiro uma punção a 12 centímetros da linha média, que foi a punção que a gente fez no trabalho, que tem uma boa visão do foramen e das estruturas neurais e um bom acesso ao triângulo de Kamin. Somente a técnica outside-in, como eu falei.

Foraminoplastia é o que a gente vai fazer para treinar o manuseio dos instrumentos e a ampliação do foramen. Como eu disse, existe uma difícil introdução das pinças no espaço de escala, mas isso, como eu disse, é o de menos para o treinamento. Aqui a avaliação sequencial das imagens, a punção de escala.

Aqui foi possível entrar com a agulha dentro do disco. Eu, inclusive, corei esse disco, como vocês vão ver. A inserção de um dilatador, depois da câmula de trabalho e aqui já, no interoperatório, uma espátula, um formão, dentro do disco intratemoral.

Essa é a visão que a gente tem. Aqui, às 12 horas, a gente tem a medial. Às 6 horas, temos a face lateral.

Às 3 horas, caudal. E às 9 horas, cranial. Aqui a gente tem a SAP, processo articular superior.

O pedículo está aqui. Esse é o ânulo fibroso, corado aqui em azul. A cânula está protegendo a raiz nervosa aqui.

E aqui que a gente vai começar o nosso trabalho. Então, vamos identificar essas estruturas, limpar as estruturas com a radiofrequência. Vamos drilar a SAP.

Vamos identificar, após a drilagem da SAP, a IAP, que pode ser vista aqui. Pode ser drilada ou não, mas, provavelmente, assim que a gente drila a SAP, a gente já começa a ver as estruturas epidurais e a raiz descendente. Esse trabalho ósseo, após realizado, a gente passa para o espaço peridural e realiza a dissecção, retirada.

O porco tem bastante tecido adiposo, e a gente consegue identificar bem aqui a raiz descendente. E aqui, aquele jogo, essa última imagem, a gente tem um jogo da câmera para a cranial. E a gente consegue ver a raiz emergente aqui e a raiz descendente aqui.

E aqui é tecido do disco. Então, esse trabalho vocês vão receber também. Ele foi publicado em 2018 na Arquita Cirúrgica Brasileira.

E a conclusão foi realmente que o modelo porcino é bem representativo para o treinamento dessa técnica. Muito obrigado pela atenção, pessoal. E aguardamos vocês no curso.

Qualquer dúvida que vocês tenham, antes do curso, nós estamos à disposição pelos canais que a gente já tem conversado com vocês. Até mais!