Ultrassonografia com Estratificação de Risco: Conheça a Classificação Ti-Rads

Então, olá amigos, eu sou Antônio Raul, sou médico, radiologista e intervencionista com foco em doenças da glândula tireoide. Olá, meu nome é Erivel Tuvoulpe, eu sou cirurgião de cabeça e pescoço, especialista em doenças da tireoide e da para-tireoide. No vídeo anterior, que vocês podem acessar aqui no canal, nós discorremos sobre a técnica de ablação por radiofrequência aplicada no tratamento de nódulos tiroidianos benignos. Sintomáticos, funcionantes ou não funcionantes, né? E nesse vídeo especificamente, a gente quer fazer um conteúdo que vai ser bastante interessante para quem quer conhecer a sua tireoide. Nós vamos falar sobre o diagnóstico. Então, como é que eu faço, ou você, paciente que está nos acompanhando, como é que eu faço para saber como anda a minha tireoide? Eu tenho nódulos, não tenho nódulos, eu tenho uma patologia tiroidiana ou não tenho, então, como é que começa esse processo todo, por onde a gente passa, até chegar no tratamento definitivo, seja ele por ablação por radiofrequência, que é o que nós estamos falando aqui, ou por cirurgia. Então, nós temos aqui o cirugião aqui, o Dr. Evelto Volco, meu grande amigo parceiro, que vai falar sobre isso. Evelto, como que é o diagnóstico dos nódulos tiroidianos? Veja, hoje em dia, Antônio, a grande maioria dos pacientes acaba surpreendendo ou descobrindo que tem o nódulo de tireoide por um exame de rotina. Hoje, a maioria dos pacientes descobrem nódulos abaixo de um centímetro, que na imensa maioria das vezes, não são nódulos palpáveis, a pessoa não sente. Ou, uma parte dos pacientes percebe um crescimento no pescoço, uma bolinha no pescoço, que normalmente ela sobe e desce quando a gente engole, e essa bolinha pode ter sido notada quando o paciente vai fazer a barba, no caso dos homens, quando vai passar uma maquiagem, um creme, no caso das mulheres. E é muito comum que uma outra pessoa diga assim, olha, você está com carossinho do pescoço, você percebeu? E aí, a paciente vai olhar lá e percebe que está com nódulo e procura o médico. O médico vai examinar você e ele vai dizer, olha, eu acho que você está com nódulo de tireoide. Ou você vai no médico por uma rotina, vai fazer uma série de exames, vai fazer um check-up, vai fazer um controle, o médico vai pedir uma série de exames e, entre eles, vai pedir um ultrassom da tireoide. E toda vez que vamos avaliar a tireoide, nós fazemos o estudo da imagem, ou seja, o ultrassom, que é o melhor exame para avaliar a tireoide, ele é melhor do que a tomografia, do que a ressonância. Eu costumo dizer para os meus pacientes que a ressonância e a tomografia são exames MIUPS para ver a tireoide, o ultrassom ele vê a tireoide com muito mais riqueza de detalhes. E além da gente avaliar a parte de forma da anatomia da tireoide, a gente tem que avaliar a parte da função da tireoide, porque são coisas diferentes. Existem pacientes que têm alteração da função com o ultrassom normal e tem pacientes que têm a função normal com o ultrassom alterado. E aí que nós usamos os dois exames, exames laboratoriais e exames de imagem. E nós descobrimos um nódulo de tireoide. Aí o ultrassonografista vai fazer o nódulo, vai fazer o ultrassom. E como é que é esse ultrassom, Antônio? Exatamente. Então essa seara, eu acho que é muito importante o conteúdo que a gente tem que passar para o pessoal, pelo seguinte, porque se teve um campo na imagem, eu falo isso com o médico radiologista, acompanhei todo esse processo, em que a gente teve uma mudança muito importante nos conceitos do diagnóstico de imagem que realmente foi na glândula de tireoide. Então eu que já estou nessa seara fazendo ultrassons de tireoide, fazendo punções de tireoide, aí há mais de uma década, trabalho 90% com o tireoide. Então eu peguei os pedidos de ultrassom, de realização de ultrassom e de punção antes do advento da classificação ti-rads que eu vou falar aqui e depois. Então antes do advento da classificação Ti-Rads, que é ultrassom com stratificação de risco, que eu vou pormenorizar um pouquinho para vocês, nós recebíamos pedidos da seguinte maneira, olha, funcionar este nódulo porque é um nódulo único, ou funcionar esse nódulo porque ele é o maior nódulo, já tinha às vezes algum ultrassom pregresso, ou funcionar esse nódulo porque é um nódulo palpável. E a classificação Ti-Rads, ela quebrou todo esse paradigma, nós vimos que existem critérios bem definidos que, quando presentes em uma quantidade maior ou menor em um dado nódulo, estão mais ou menos associadas à malignidade. Então, por exemplo, nódulo sólido que é hipoecogênico, então quando vocês fizeram a ultrassom de tireoide, tiver lá o nódulo hipoecogênico, e isso é um fator associado à malignidade. Hipoecogênico porque ele é mais pretinho que o resto da glândula, né? Mais pretinho que o resto da glândula, exatamente. Ou o que mais? Presença de microcalcificações. Então, quando você faz uma tração e tem a presença de microcalcificações, a gente sabe que as microcalcificações estão associadas mais à malignidade. A questão do formato, então a gente fazendo, obviamente, tudo isso com base em estudos retrospectivos. Então, quando a gente tem um nódulo que ele tem a altura maior do que a largura, isso é um fator também associado à malignidade. A questão das margens, né, Lívio Alto? Nódulos bem definidos, tem o risco menor de malignidade, Nódulos mal definidos, tem o risco maior de malignidade, né? E a vascularização? Então, a vascularização, isso é um ponto muito importante que você colocou. A classificação Ti-Rads, que nós vamos pontuar aqui sobre como nós fazemos essa classificação, ela não utiliza o critério vascularização, tá? Daí muitos podem perguntar, bom, mas até pouco tempo atrás eu mesmo já fiz algum exame de tiroides, e quem mostrou lá, vascularização predominantemente central, predominantemente periférica, vascularização mista, né? E isso era tomado como um risco maior ou menor de malignidade. Então, sem dúvidas, a avaliação da vascularização tem alguma associação com a malignidade? Tem, as características. Mas tem alguns pontos, né? A gente tem uma grande variabilidade entre aparelhos. Então, se a gente pega um aparelho de ponta e pega um aparelho que não é um aparelho, às vezes tão bom, não são todos aparelhos, igual pegar uma Ferrari e pegar, às vezes, um carro popular, obviamente tem diferenças. Usar aparelhos de tração é a mesma coisa. Outro ponto, a realização do Doppler, na avaliação tracionográfica, ela, diferentemente do modo B, que é a escala de cinzas, né? Que a gente tá falando aqui, né? Que é aquele cinzento que aparece. Essa escala de Doppler, ela depende de múltiplos ajustes pra ter um, pra tá realmente bem ajustadinho ali. Tem vários parâmetros pra esse ajuste. E isso é muito operador dependente. Então, de modo que, para um exame realizado em larga escala, a gente já falou aqui, em outro vídeo, né? A prevalência dos nódulos australianos, que os nódulos são. Aí, qual que é a prevalência que você tinha falado? Na população feminina acima dos 40 anos, você pode esperar que cerca de 50% das mulheres acima da idade vão apresentar nódulos de tirade quando é realizado o ultrassom. Exato. Então, considerando-se a característica do ultrassom, como método sem radiação, não afeta tirade, um método disponível, um método de menor custo, e um método de screening para nódulos australianos que deve ser usado em larga escala, o uso do Doppler acaba não saindo adequado por questão de treinamento de diferentes profissionais, por questão da variabilidade interapareira. E isso não acontece com a escala de cinzas. Então, na classificação tirárias, nós citamos a vascularização, mas as características da vascularização não são levadas em conta na classificação. Então, isso é um ponto que, frequentemente, gera dúvidas entre os pacientes e entre os colegas solicitantes. É isso, é muito importante. Quando nós realizamos um exame de imagem, nós precisamos ter muita confiança no profissional que realiza o exame para nós médicos. Por isso, muitas vezes, nós solicitamos um exame de confirmação. O exame de ultrassom, diferente de outros tipos de exames, ele é um exame que nós chamamos de operador dependente. Isso quer dizer o quê? Que é como se fosse um carro. Depende muito do motorista que dirige o carro. Então, é muito importante que você tenha confiança no profissional que realiza o seu exame de imagem para ele poder lidar com essa classificação que o António explicou de uma maneira adequada. Exato. Então, indo agora para o cenário da classificação Ti-Rads, que é a ultrassonografia de tireoide com estratificação de risco. Então, essa história toda não começou comigo, Raul, não. Começou com a doutora Leonora Rorová, na clínica alemanha, no Chile. Então, ela foi a primeira colega que, em 2009, usou o termo Ti-Rads. Então, ela fez um pareamento com a classificação Ti-Rads, dos nódulos no amário já tão bem estabelecida. Então, ela falou por que não criar uma classificação para os nódulos Ti-Rads com base exclusivamente em critérios do modo B, a escala de cinzas, né, do pretinho. São as pretinhas, mas clarinho, a classificação ou não. Então, ela foi a primeira a falar isso. Mas essa classificação teve a inicial, teve a vantagem do mérito de se falar em Ti-Rads, mas ela acabou sendo modificada. Então, passou para uma modificação da Escola Sul-Coreano em 2011, depois passou pela França, né, ali, o nosso colega, Gili Hans, na França, e nós publicamos aqui o primeiro Ti-Rads brasileiro em 2016. Aí, mais ou menos com a mesma ideia, né? Então, qual é a ideia do traçom com a stratificação de risco, Helivelto? A gente avalia a tireoide, faz a biometria, médio, volume da glândula, coisa e tal. Vamos ver, vamos estudar um nódulo X e a gente avalia. Esse nódulo é mais pretinho, é mais clarinho, né? É mais ou menos. Ele tem microcosficações, a não tem, ele é mais alto do que largo ou não, ele é bem definido ou não, né? Então, com base nisso, a gente vai somando pontos. Então, a gente soma, olha, ele é só hipoecogênico, então, ele tem uma classificação 4A, né? Ele é hipoecogênico e tem uma microcosficações, a gente já vai para um 4B, né? Que é agora, com a classificação ACR, e não tem mais 4A, 4B, 4C, é tudo até 4. Mas, conforme vão tendo fatores que estão associados à malignidade, então, obviamente, para vocês que estão nos ouvindo, se tem um nódulo que ele é só hipoecogênico, ou seja, ele é só um pouco mais cinza escuro, e tem um outro que ele é mais cinza escuro, tem microcosficações, é mais alto do que largo, é mal definido, qual que tem mais chance de malignidade? Obviamente, é esse que tem mais características. Então, tudo isso, a gente consegue elaborar, pontuar e descrever em um traçado, com estratificação de risco, face a classificação Ti-Rads. Isso aí mudou o cenário da avaliação ultrassonográfica, né, Leveldo? Exatamente. Então, a gente dá pontos para o nódulo, como o António falou. Então, você tem um nódulo, como ele explica muito bem, TIRADS 2, que é um nódulo de baixo risco, e um nódulo TIRADS 5, que é um nódulo de alto risco para a malignidade. Então, baseado nesse critério, o médico, então, vai indicar, ou não, a necessidade de você realizar uma punção aspirativa por agulha fina, que é o próximo passo no diagnóstico do nódulo de tireoide. A punção aspirativa por agulha fina também vai utilizar uma outra estratificação de risco. Dessa maneira, nós vamos ter dois critérios para indicar o tratamento para o paciente. Nós vamos ter um critério ultrasonográfico e vamos ter um critério de punção aspirativa, ou seja, o critério da célula. Quando o médico faz a punção aspirativa, o Dr. Antonio vai explicar para vocês como é, ele pega aquele material, olha no microscópio, e do mesmo jeito que o Dr. Antonio dá pontos para o aspecto morfológico, para a carinha do nódulo no ultrasson, o médico patologista, quando olha a célula no microscópio, ele também dá pontos para aquela célula. Então, nós temos a classificação Ti-RADS e a classificação Bétesda. Mas explica como é a punção, António. Exatamente. Então, quais são os nódulos que foram selecionados para a punção? São aqueles que tiveram uma estratificação de risco maior. Então, aquelas que tiveram uma classificação maior são aqueles que ou são fracamente suspeitos, mais suspeitos, ou são fortemente suspeitos para uma malignidade, para que sejam nódulos malignos. Então, esses nódulos, quando isso acontece, a gente fala, olha, então, você é um candidato a fazer uma punção aspirativa. E esses pacientes chegam para a gente também. Então, a gente que é radiologista e intervencionista, faz as duas coisas. Faz ultrasson com a estratificação de risco e faz também as punções aspirativas. Então, a punção aspirativa, o princípio básico é o seguinte, a gente fazer um apiamento global da glândula e identificar qual o nódulo ou quais os nódulos que a gente pode fazer a punção em mais de um nódulo no mesmo ato, no mesmo tempo do procedimento. Não necessariamente todos os nódulos precisam ser funcionados. Exatamente. Então, vamos supor, você está nos acompanhando aqui, você tem quatro nódulos trileidianos. Dois nódulos são a classificação dois, nódulos benignos. Um é a classificação quatro e o outro é a classificação cinco. Quais vão ser os nódulos que eu, como intervencionista, vou funcionar? O quatro e o cinco. A gente não precisa funcionar o dois, porque a gente parte de um pressuposto que, tendo sido feitos por um profissional que tenha expertise com a avaliação de tireóide e classificação tiroidiana, são nódulos benignos, ou seja, não tem o risco de malignidade. Então, vou funcionar o quatro e o cinco. Como é feito esse procedimento? Então, a gente faz uma avaliação global da glândula, a gente identifica, começa por um nódulo. Identifica aquele nódulo, acha uma posição mais adequada para que a gente faça a punção. Então, o procedimento feito com antisepsia, a gente tem que limpar a pele, faz uma anestesia na pele, isso chega muito para mim e paciente que fala assim, eu fui fazer a punção e foi um martírio, porque não fizer anestesia, pessoal, por favor. Estamos em 2021, vamos ver esse vídeo aqui. Não dá para fazer essa punção sem anestesia. Então, a gente faz uma antisepsia, faz uma anestesia caprichada, muito cuidado. E a gente, guiado pelo traçom, pelo transdutor do traçom, a gente coloca uma agulha dentro do nódulo. E aí vai também a expertise, o conhecimento de quem está fazendo com o tiróide, porque existem maneiras e maneiras de fazer a punção. O que a gente sempre considera como correto uma amostragem legal é a gente amostrar o nódulo todo. Então, quem está funcionando vai colocar a agulha em movimentos que parecem um serrote, ele vai entre e sai, entre e sai, entre e sai, dentro do nódulo. Não, dentro do nódulo. Na pele não precisa de anestesia. Não, agulha é uma punção só, a gente funciona, faz um furinho só na pele, por esse furinho a gente entra no nódulo e a gente consegue, pelo traçom, fazer um leque, para poder mostrar todo o nódulo. Isso é muito importante, desculpe de interromper, Antônio. É principalmente nódulos muito grandes, porque alguns nódulos maiores podem ter áreas benignas e malignas dentro do mesmo nódulo. Exato, isso é inclusive uma pergunta que nos chega às vezes. Às vezes a gente tem um resultado lá de benignidade, e o paciente às vezes pergunta para você, doutor, eu cheguei, eu tinha uma punção com nódulo que era benigno e ele virou maligno. O que a gente, a gente fala assim, tem que ver se virou maligno, se ele já era maligno, tinha alguma área maligna dentro dele que não foi amostrada na punção. Então, isso é uma coisa muito importante. Então, por isso que quando a gente fala que tem que fazer a punção, a gente tem a sua obrigação de fazer a punção do nódulo inteiro, para mostrar bem o nódulo. Então, a punção, diferentemente do traçom, o traçom depende só de quem faz, o traçom. A punção depende de quem faz a punção e aí entra o patologista, porque quem avalia o material, então a gente pega o material, bota na lâmina da patologista, e aí entra também a habilidade, a expertise do patologista, de conhecer as patologias teóricas para dar uma classificação realmente precisa com base no material que a gente oferece. Então, é um procedimento que depende aí de dois profissionais que têm uma boa experiência. Exatamente, exatamente. Então, a experiência aí é fundamental. A experiência na avaliação do nódulo é muito importante, que o médico avalia adequadamente o nódulo. Experiência na realização da punção, porque se o colega quer realizar a punção, não tiver muita experiência, a punção pode vir na adequada, isso hoje em dia acontece cada vez menos, mas em alguns casos pode acontecer, e acima de tudo, experiência de quem realiza a análise do material que foi retirado do nódulo. Porque aí nós vamos ter o critério de stratificação de risco do nódulo, que é o sistema de Ti-RADS, que o Antônio explicou muito bem, e vamos ter o sistema Bethesda, que é da mesma forma que a gente stratifica o risco do nódulo pelo ultrassom, a gente stratifica o risco de malignidade da célula quando o médico avalia essa célula no microscópio. Assim, você vai ter dois critérios para avaliar qualquer melhor forma de cuidar do seu paciente. Você vai avaliar aquele nódulo, vai ver se ele precisa de punção, vai pegar o resultado dessa punção, porque quando a gente faz a punção, o que todo paciente quer e o que o médico gostaria, é que o resultado viesse benigno ou maligno, mas não é assim que acontece. O médico faz uma stratificação de risco, que é o sistema Bethesda, e ele dá a possibilidade de malignidade nesses nódulos. Então, o Bethesda baixo, o Bethesda 2, a chance de malignidade é de 3% ou menos. Quando você tem o Bethesda 5, a chance de malignidade é acima de 75%. Quando você tem o Bethesda 6, a chance de malignidade é acima de 95%. Dessa maneira, a gente vai avaliar o nódulo do paciente morfologicamente, ou seja, pelo ultrassom, e através da citologia. E vamos tomar a melhor decisão para o paciente. Não é isso, Antônio? É isso. Eu acho que quem está nos acompanhando pode fechar esse vídeo, porque a tireoide é um assunto que nos envolve, né? Quanto o Erivelto, quanto eu, somos apaixonados pela Céria Tireoide, pelos Nódulos Chiridianos, pelos tratamentos e pelas inovações. Mas acho que uma mensagem muito interessante que nós passamos aqui é justamente isso. Essa parceria de ter, numa mesma equipe, profissionais que vão avaliar todas as facetas do diagnóstico, né? Então, não adianta, às vezes, ter um... só o cirurgião com excelente cirurgião, se depende de que chega um diagnóstico, que não é o melhor diagnóstico para ele. Então, não adianta, às vezes, o tracionografista fazer um fantástico exame tracionográfico e, de repente, ir fazer a punção com um intervencionista, ou alguém que às vezes acabou não saindo o bom resultado ali na intervenção, na punção. A mesma coisa, às vezes, o intervencionista faz uma punção excelente e o patologista cavala o material, às vezes, não ter tanta expertise com doenças da tireoide. É, então, isso também é importante, né? E esse bate-papo, que todos os pacientes que passam aqui para a gente, né? O Erivelto, quando tem os pacientes que ele está com dúvida, ele fala, Antônio, dá uma olhada nesse tração, ou, de repente, vão repetir a punção, né? Enfim, quando tem algum paciente suspeito e passa por mim, eu falo, olha, de repente, o doutor Erivelto aqui, ele tem uma expertise gigantesca ainda no tratamento dos nódulos tireoidianos. Enfim, a gente faz esse bate-bola, então, por quê? Porque tem várias etapas avaliação dos nódulos tireoidianos. Então, isso é importante. Uma coisa muito chata, é fazer o tração aqui, vai fazer a punção lá, daí, perde-se no caminho, né? Daí, um fala uma coisa, o doutor e o paciente fica perdido, né, Erivelto? Exato. Aqui, nós temos a vantagem, inclusive, de fazer as consultas conjuntas. Muitas vezes, para o mesmo paciente, estamos nós, né? O doutor Antônio fazendo o tração, estamos ali em Loco, eu, como cirurgião, e a endocrinologista, doutora Lorena aqui, uma das endocrinologistas da clínica, que está com a gente. E ali, nós três avaliamos o paciente no momento exato. E uma das grandes vantagens também aqui, não é, Antônio? É a rapidez, né? Nós conseguimos o resultado de uma punção em 24 horas, 48 horas no máximo. Isso é bom para o paciente que tem uma definição mais rápida da sua condição, né? Isso gera menos ansiedade para ele, e também o tempo, né? Menuzidas e vindas. Menuzidas e vindas, né? E, também, o tempo está a favor do tratamento dele. Ele sabe que se tiver uma maligridade, quanto menos tem para a gente tratar esse nódulo maligno, é melhor para o paciente. Então, é isso que a gente quer oferecer para vocês, e foi por esse objetivo que nós quisemos, insistimos em gravar esse vídeo com esse material informativo, para que vocês possam conhecer mais sobre as suas tiroides, e saber qual caminho tomar, né, Leveldo? Exatamente. Nós ainda temos mais um assunto interessante que nós vamos falar no próximo... Exatamente. E quem quiser acompanhar, fica aí para ver o próximo vídeo, né? Isso aí. Isso aí. Então, um abraço a todos, muito obrigado pela participação, se inscreva no canal da clínica, e vocês aí vão estar acompanhando os nossos vídeos, e também vídeos dos outros profissionais da clínica aqui, todos eles com o conteúdo excepcional. Tenho certeza que vai ser muito útil para vocês, para os seus amigos, seus parentes, né? Exatamente. Então, divulguem também. Tá bom? Muito obrigado. Grande abraço e até a próxima. Legendas pela comunidade de Amara.org