Dor Crônica e Estimulador Medular

Olá pessoal, eu sou Dr. Marcelo Amato, eu sou neurocirurgião aqui do Instituto Amato e hoje eu estou aqui com o Dr. André Tossa Ribeiro, neurocirurgião também, meu parceiro aí em cirurgias já há bastante tempo e o Dr. André, ele é também especialista em dor, então eu trouxe hoje aqui para a gente conversar um pouquinho sobre dor crônica e o uso dos estimuladores medulares, né, que são, é um tema que costuma gerar bastante dúvidas entre os nossos seguidores então nós vamos tentar tirar algumas delas aqui. Tudo bem, Dr. André? Tudo bom, Marcelo, foi um prazer responder esse chamado que você fez aí para a gente falar sobre estimulador medular tem certeza que vai ser um papo bem proveitoso aí para quem estiver nos assistindo Muito legal, então começa explicando um pouco para as pessoas qual que é a diferença entre dor crônica e dor neuropática? Bom, na verdade a dor neuropática ela está dentro da dor crônica. A dor crônica, por definição, é aquela dor que perdura por mais do que três meses, na maior parte dos dias e que realmente requer um tratamento especializado. Uma vez que ela deixa de ser um sintoma em muitos dos casos e passa a ser uma doença em si que precisa de medicamentos a longo prazo, um profissional especializado para poder fazer o controle mais adequado. A dor neuropática, como eu falei, ela faz parte desse universo por definição. A dor neuropática é alguma lesão ou alguma doença presente no sistema somato sensitivo. Isso quer dizer, se você machucou o seu nervo basicamente você vai ter, está sujeito a ter uma dor neuropática. Não necessariamente uma lesão diretamente no nervo, mas algo que possa estar muito próximo ali, possa estar afetando. Como por exemplo, as ciências que têm câncer muitas vezes o tumor vai crescendo, acaba englobando ali, o nervo ele passa a ter uma dor também neuropática. Então quer dizer a dor neuropática, a dor que vem do nervo ela pode acabar se tornando uma dor crônica. Então isso leva a atenção especial a dor de origem neuropática, principalmente no que se diz respeito a um tratamento precoce. Você concorda com isso? a ideia é tratar a dor o mais rápido possível para que ela não se torne crônica, é isso aí? exatamente, fazendo até um paralelo com o paciente que a gente acompanha aqui na clínica inclusive uma paciente jovem que teve uma hérnia de disco, ela optou por não fazer o tratamento cirúrgico quando foi indicado na época ela ficou com muito medo de fazer a cirurgia, isso por uma outra equipe, uma outra época e ela não teve a sua dor muito bem tratada o que aconteceu alguns anos depois é que a hérnia foi reabsorvida, só que ela ainda permanece com dor e ela acompanha aqui com o nosso justo tomando medicações, fazendo as reabilitações, mas ela ainda continua com dor apesar de muitos anos dela ter já essa hérnia reabsorvida então o diagnóstico precoce, o tratamento precoce especialmente, seja por um tratamento mecânico em si como caso de uma cirurgia ou o uso de medicamentos ele é fundamental na determinação do destino dessa dor, se ela vai realmente se cronificar e virar um problema para o paciente, para o resto da vida dele ou se a gente consegue ter um bom controle e eventualmente até sanar esse problema de vez para esse indivíduo perfeito seu comentário, sua lembrança, eu acho que essa mensagem precisa ficar, ninguém pode ficar sofrendo com dor esse negócio de aceitar a dor ou se acostumar com a dor, isso não deve fazer parte da vida de ninguém a gente precisa tratar a dor de uma forma rápida, primeiro para dar uma boa qualidade de vida aos pacientes mas também pensando nessa possibilidade de evolução para uma dor crônica e falando um pouquinho mais da dor crônica, uma coisa que faz parte do nosso dia a dia é a prescrição de alguns medicamentos que muitas vezes assustam o paciente porque quando a gente está tratando com dor crônica, os medicamentos vão ser diferentes, não vão mais ser aqueles analgésicos simples e às vezes o paciente tem uma dificuldade de entender o porquê que a gente está passando uma medicação que às vezes é um anti-convulsivante ou é um antidepressivo, poxa, mas eu não estou com depressão, eu não tenho epilepsia, não tenho convulsão eu queria que você tocasse um pouquinho nesse assunto, porque é interessante todo mundo... faz parte da nossa rotina no consultório, explicar isso para o paciente, geralmente eles entendem muito bem mas vamos tentar deixar isso mais explícito para os nossos pacientes é isso mesmo, a gente usa anti-convulsivante e antidepressivo para tratar dor exato, a gente usa e isso realmente acaba assustando muita gente, especialmente quando a gente começa a prescrever e fala, olha, você vai tomar esse remédio aqui, é um anti-convulsivante, mas ele não vai mexer muito com a sua cabeça e o paciente, a primeira coisa que ele fala, poxa, mas eu tenho dor, a dor não é uma coisa da minha cabeça, mas não é com esse intuito assim como quem tem pressão alta, por exemplo, toma um remédio que vai atuar no batimento cardíaco toma um outro remédio que vai atuar no diâmetro dos vasos sanguíneos toma um outro medicamento que também vai atuar na função renal, como um diurético, por exemplo a dor crônica também requer medicamentos que vão atuar em pontos diferentes do sistema nervoso especialmente a dor neuropática, como nós estamos falando de uma lesão no nervo então o nervo ele pode estar desde a sua periferia na ponta dele, na ponta mais longínqua dele do sistema nervoso central até a medula e mesmo o próprio cérebro, então por isso que essas classes diferentes de medicamentos, uma vez que eles já foram feitos para um outro objetivo, é que muito tempo depois acabou vendo que aquelas pessoas que tinham epilepsia, tinham dor neuropática acabavam melhorando o da dor e foram estudar e viram que realmente determinadas classes de antidepressivos ajudavam bem na dor neuropática só que é bom a gente fazer uma observação de que assim, as doses que a gente usa para tratamento de dor neuropática nunca são doses as quais os medicamentos foram criados inicialmente então um antidepressivo nunca vai atingir a dose de um antidepressivo de fato, o paciente não vai sair sorrindo à toa do consultório a mesma coisa para um anticonvulsivante, o paciente não vai ficar lá tendo efeitos colaterais graves por conta de uma dose excessiva de um anticonvulsivante muito pelo contrário, as doses são muito pequenas justamente para a gente fazer um processo que chama neuromodulação quer dizer, a gente fazer uma reabilitação do sistema nervoso frente àquele estímulo doloroso que é constante agora dentro da área da cirurgia de coluna tem uma situação que infelizmente ela se tornou mais frequente no nosso consultório que é a síndrome e pós-laminectomia explica um pouquinho para os nossos seguidores aí, nossos ouvintes, o que é essa síndrome e pós-laminectomia? a síndrome e pós-laminectomia, ela realmente é um problema recente porque não é uma doença em si, é uma doença que foi criada pelos médicos, digamos assim e é uma responsabilidade dos médicos, em cura assim dizer, resolvê-la no exterior ela tem o nome de failed back surgery syndrome, que é a síndrome da cirurgia das costas que deu errado então, infelizmente assim, alguns pacientes, seja por um diagnóstico que não foi muito preciso então, uma técnica cirúrgica que não foi muito bem executada, isso 90% das vezes é essa justificativa mesmo o paciente entra com determinado tipo de dor e ao terminar a cirurgia, ele adquire uma dor nova normalmente uma dor no mesmo local, ou então a dor para qual ele foi destinado para poder fazer a cirurgia não foi resolvida, ele continua exatamente com o mesmo tipo de dor isso pode acontecer, por exemplo, para pacientes que entram com uma dor no quadril, que com irradiação para a perna a gente acha que é da coluna, o paciente já tem um pouquinho mais de idade, você faz uma ressonância, encontra um monte de disco desidratado uma artrose importante, acaba se indicando uma cirurgia lá de descompressão lombar, acaba acreditando que o paciente vai melhorar mas na verdade ele tinha um problema na articulação coxo femoral, quer dizer, o quadril dele já estava ruim e aí ele fica depois com uma dor pós-operatória da coluna e fica ainda com a sua dor no quadril então esse é um retrato clássico do que seria a síndrome pós-laminectomia ou o paciente que passou por uma cirurgia na coluna lombar, por uma hérnia de disco, por exemplo, foi colocar lá quatro parafusos de repente ele sai da cirurgia com o pé sem mexer, ou então sai com uma dor mêngea, um formigamento constante, ou mesmo dor de ter lesionado a raiz no intraoperatório e, quer dizer, adquirir-se uma dor crônica por conta de um problema, de um procedimento cirúrgico Esses pacientes que sofrem muito com dor crônica ainda sentem uma certa fobia do tratamento médico e tiveram uma experiência ruim e tem medo da situação piorar ainda mais e acabam sofrendo muito porque realmente não querem visitar o médico e acabam realmente procurando outras alternativas, mas a questão é que a medicina tem muito a fazer ainda por esses pacientes Infelizmente, o tratamento muitas vezes envolve procedimentos, às vezes procedimentos menos invasivos, como bloqueios, infiltrações, pequenas descompressões Então, é comum, na síndrome pós-laminectomia, existir fibrose pós-operatória, se a fibrose ela pode comprimir estruturas nervosas e causar e a cirurgia endoscópica, por exemplo, ela pode tratar pontos específicos, um diaja com pressão neural por fibrose, por exemplo Então, esse tipo de paciente tem o que ser feito por ele Mas existe uma cirurgia que é, eu diria assim, o último na escala de tratamento médico, pelo menos eu considero assim, que é o estimulador medular Então, é uma técnica bastante interessante também, pode ajudar pacientes com dor crônica, com dor neuropática, pacientes com síndrome pós-laminectomia e também pacientes com outros tipos de dor, eu queria que você falasse um pouquinho do estimulador medular Antes, eu só gostaria de fazer um ponto que você tocou do tratamento, do uso também de endoscopia, a gente muitas vezes acaba focando bem na coluna no caso, no tratamento de procedimentos que dá para ser feito Só que também o tratamento desse tipo de dor, desse tipo de paciente que tem uma síndrome pós-laminectomia, é um tratamento multimodal já no lançamento, já na largada Então, não só o médico vai fazer a diferença na vida desse paciente, um bom serviço de fisioterapia também vai ajudar bastante O ponto que você tocou do paciente com a fobia, me fez lembrar de um paciente que eu acompanho também Uma senhora, já também idosa, fez uma cirurgia na coluna, ficou com 10 parafusos na coluna saiu com um problema para mexer a perna depois, muita dor, ela passou a acompanhar comigo depois e ela desenvolveu depois problema no joelho, problema no quadril, aumentou muito de peso e ela morre de medo de ter que fazer uma cirurgia no joelho, que ela já está com uma artrose gigante, não consegue mexer, por exemplo Então, o acompanhamento também de um psicólogo, de um nutricionista para que esses pacientes tenham uma dieta adequada, uma quantidade adequada de proteína, de caloria e mesmo acompanhamento psicológico, é muito importante para eles entenderem a dor que eles estão sentindo, poder encarar o tratamento é um tratamento longo, é um tratamento que envolve medicações, é um tratamento que envolve também uma dedicação para poder fazer a sua reabilitação fundamental E aí, a gente chega no último ponto que você tocou, que é justamente o estimulador medular O estimulador medular é uma das últimas fronteiras que a gente tem para esse tipo de paciente O estimulador veio realmente para ajudar muito os pacientes que têm dor neuropática, a divinda de uma cirurgia, de uma síndrome pós-laminectomia como naquele exemplo que eu citei, o paciente que foi fazer cirurgia com quatro parafusos e saiu com uma dor radicular, por uma lesão da raiz Então, existem algumas escalas que a gente aplica nesses pacientes para poder determinar que a dor neuropática é neuropática de fato e que essa dor realmente tem uma intensidade e atrapalha a vida do paciente a ponto de precisar de um tratamento mais específico, como é o caso do estimulador medular É uma cirurgia tecnicamente muito simples, você pode fazer por via percutânea mesmo, com minimamente invasivo Então, se for para fazer por corte, também um corte muito pequenininho, uns dois centímetros já é o suficiente para a gente poder colocar o eletrodo E o paciente, você pode fazer esse tipo de procedimento em duas etapas Além disso, você pode usar, por exemplo, naqueles pacientes que têm um tumor da bainha do nervo ciático, uma dor advinda de algum tumor, de algum nervo, de alguma parte, pode ser do braço também. Você pode fazer um estimulador medular, pacientes que têm problemas cardíacos graves, claro, já depois da avaliação do cardiologista, continua ainda com bastante angina. Tem como a gente colocar um eletrodo mais na altura da coluna torácica, próximo da coluna cervical, também para melhorar os sintomas desse paciente. E para algumas doenças mais específicas, como a síndrome de dor do complexo regional, então, por exemplo, o paciente que tem, vai fazer uma cirurgia simples de túnel do carpo. De repente, pela simples manipulação do nervo, mediano ele já começa a ter uma dor muito importante na mão. A mão fica bastante enchida, começa a perder os pelos da mão, a capacidade de suor da mão também modifica-se bastante. E é o tipo de coisa que demora a passar, muitas vezes fica como uma sequela quando a cirurgia não foi muito bem sucedida. Então, também pode ser indicado o eletrodo para esse tipo de doença. Essa técnica realmente é bem interessante, é uma tecnologia avançada para o tratamento das dores crônicas. E o aparelho fica instalado no subcutâneo, assim como o marca-passo. E uma dúvida que os pacientes têm, se esse aparelho no subcutâneo, onde exatamente ele fica? E se ele incomoda na hora de dormir, de encostar em cima, se apita na porta do banco, na entrada do aeroporto. Que cuidados são esses depois do procedimento com esse aparelho? Marcelo, você tocou num ponto bem interessante mesmo, isso realmente é uma dúvida bastante comum. Especialmente para quem tem o eletrodo, deve estar nos assistindo aí, já deve até saber da resposta. Mas realmente, nós estamos falando de um equipamento que tem metal, com um tem-metal. Então, por mais finos que sejam os cabos, fica ali uma plaquinha, ou então dois filetezinhos alocados por cima da medula. Não diretamente no tecido nervoso, mas numa capinha que recobre ali, que chama Dura-Matter. Os cabos eles passam por debaixo da pele mesmo, por um sistema de tunnelização que a gente costuma fazer. E faz uma bolsinha, normalmente a gente faz uma bolsinha aqui na região do abdome mesmo. Relativamente pequena, 5, 7 centímetros, o suficiente para caber o gerador. Esse gerador, é claro que nas pessoas que são muito magras, ele vai ficar mais aparente. As pessoas que são mais gordinhas tendem a ficar ali camuflado na camada de gordura. Não causam maiores incômodos, a não ser quando ele é posto muito para cima, que daí quando a pessoa se senta, começa a tocar na costela, ou então muito para baixo, também quando a pessoa se senta. Às vezes o gerador fica ali encostando na cristelíaca, no ossinho da bacia. Para isso não acontecer, a gente estuda bem como é a constituição corporal da pessoa. São aquelas pessoas com um tronco mais curto, os famosos atarracadinhos. Então a gente tende a colocar esse gerador um pouco mais próximo da linha do umbigo. Sendo que as pessoas mais altas comportam ele um pouquinho mais para a lateral. E assim, como eu falei, como contém metal, eventualmente pode apitar em algum detector de metais. Especialmente em bancos, por isso que as empresas que fornecem esse tipo de material. Fornecem também um cartão, que é um certificado de que essa pessoa tenha um implante duradouro na coluna. Então esse cartãozinho pode ser apresentado especialmente quando o indivíduo vai viajar para outros países. Que precisa passar por todo aquele processo de scanner, de alfândega. Basta apresentar esse cartãozinho, ele aceita o mundo inteiro e a pessoa tende a não ter nenhuma complicação com isso. Ô Marcelo, foi um prazer então, obrigado por ter me chamado aqui. Espero ter pelo menos sanado algumas das dúvidas aí de quem está nos assistindo. Não deixem realmente de seguir no canal, até a próxima. Bom, eu acho que deu para a gente tirar algumas dúvidas sobre o estimulador medular e um pouquinho mais sobre dor crônica, dor neuropática. É um assunto bem extenso e se sugirem mais dúvidas, por favor deixem aqui nos comentários que nós voltamos a conversar sobre esse assunto mais vezes. Não deixe de dar o seu like aqui no vídeo e de se inscrever no nosso canal, até a próxima. Tchau