Reembolso e CONVÊNIO Saudável: AmatoCast Ep 7

de convidar a Dra. Gabriela Ibrandão, advogada, especialista em direito médico e da saúde, ela trabalha aqui com a gente, ela dá uma excelente assessoria na nossa parte jurídica e a gente vai falar sobre o reembolso médico, como utilizar o reembolso, o convênio, de uma forma mais saudável. A gente está no Brasil, a gente está tendo muitas dificuldades com o sistema de saúde, o sistema de saúde público e privado estão caindo aos pedaços e a maneira de sobreviver muitas vezes é na custa, custando o usuário, nas costas do usuário. Então, para discutir esse tema, a gente convidou a Dra. Gabriela Ibrandão e gostaria que ela se apresentasse, falasse um pouquinho dela, porque ela fez direito, porque foi nessa área da medicina e qual foi a trajetória dela até esse momento. Obrigado, seja bem-vinda. Olá, boa tarde. Eu agradeço convite, eu falo para todos que é sempre um prazer imenso atender vocês, que estão desde o início do escritório lá comigo. O escritório hoje tem aproximadamente quatro anos, mas a história minha com a advocacia e na área da saúde iniciou há mais de 20 anos. Eu estive dentro de um hospital, saí de lá como gestora financeira e jurídica e hoje tenho o prazer de poder transmitir esse conhecimento e atender clientes aí pelo Brasil todo falando dos aspectos jurídicos, contábeis, regulatórios voltados para a área da saúde. Fiz algumas especializações na área para me preparar para isso, sou advogada, contadora, fiz dois MBAs na GVM, inclusive tive o prazer nenhum deles estudar com o doutor Alexandre Amato, que acabei conhecendo e ficando muito próxima dele lá e fiz gestão financeira, controlador e auditoria e sou pós-graduada em direito médico. Me senti assim preparada para abrir o escritório e iniciar esse trabalho voltado a profissionais da área da saúde. E é um super prazer estar aqui para conversar com vocês hoje. Muito legal, muito obrigado. Aliás, quem tiver alguma dúvida pode colocar no nosso chat aqui do YouTube. Estou tentando assistir aqui, vou tentar responder. A gente vai tentar responder os temas, os tópicos mais relacionados aqui, a gente tenta responder ao vivo. E eu gostaria que falasse um pouquinho, é muito bom a gente começar pelo começo. Então, o que é o reembolso médico? Vamos lá, eu sempre falo que, como o próprio nome diz, reembolso médico é um direito que os pacientes tem, deixando claro que todas as operadoras e planos de saúde têm por obrigação disponibilizar uma quantidade de planos que são passíveis de reembolso médico. O que seria isso? A pessoa utilizar o serviço fora da rede credenciada e ser reembolsada por esse gasto, por esse valor que foi pago aí fora da rede credenciada. A gente tem aí, em alguns momentos, profissionais que acompanham o paciente já durante algum tempo e que não estão disponíveis na rede credenciada. Geralmente, esses profissionais acabam atendendo no particular, o paciente o procura como particular, paga essa consulta e solicita o reembolso. E aí a gente tem aí alguns detalhes que envolvem esse assunto, a gente tem se deparado de uns anos para cá, com um reembolso que nós chamamos de auxiliado ou assistido, que é quando a própria clínica, laboratório ou hospital, auxilia o paciente nessa solicitação e que, deixando muito claro, isso não é errado, como muitas operadoras até deixam isso de forma clara nos sites, fazendo uma propaganda para inibir, de fato, a utilização, até porque, através de um documento de LGPD de Lei de Proteção de Dados, eu posso transferir para outra pessoa os meus dados para que ela faça uso. Eu acho que é importante falar nesse aspecto do reembolso assistido, que você está ali para ajudar o paciente. E tem paciente que, por exemplo, eu como médico sou cirurgião vascular, às vezes eu tenho paciente que vai usar o reembolso, quer saber uma prévia de reembolso? Não sabe pegar o celular e mandar no aplicativo. Então tem pessoas que nunca utilizaram, querem usar e não sabem. Então é culpa do convênio não ensinar e não preparar. E exigem que o indivíduo, uma senhora de 70 e poucos anos que não tem familiaridade com o aparelho, que seja feito do celular dela. Então, muitas vezes a gente usar, a gente está auxiliando por um bom senso, pegar o celular. Eu já não fiz mais de uma vez, pegar minha prévia de reembolso. Eu falava, faça a prévia, mas como eu faço? Pego o celular aqui, mas eu nunca fiz, então vem cá que eu faço. Eu já fiz isso várias vezes. Você fazer isso, ajudar é, às vezes é um dever nosso, porque senão não acontece a cirurgia. Então, nesses casos, eram pacientes de cirurgia reparadora. Então você vai deixar na conta do paciente fazer, ele acaba não fazendo. E na verdade, o que a gente tem percebido é que, de uns anos para cá, quando começou a ser utilizado esse modelo de auxiliar do assistido, as operadoras começaram a criar uma série de empecilhos para que isso não aconteça de forma natural, como o doutor falou. Pedindo, por exemplo, reconhecimento facial, inibindo solicitação de aparelhos que não sejam o aparelho que foi cadastrado. Então são formas que eles encontraram para que as pessoas não consigam ser ajudadas para utilizar esse direito do reembolso. É um absurdo. Na verdade, elas fazem isso para que eles não usem o reembolso, não é nem o reembolso, é dificulta para não usar o convenho. Eles não querem que o usuário gaste, eles querem economizar. Então, eles investem, eles gastam, antigamente eles faziam com a auditoria, que já existe até a regra da glosa. Ou seja, eles negam tantos por cento, dez, vinte por cento já é fixo o valor, que é um absurdo, porque se foi utilizado deve ser pago. Mas agora eles investem em TI, inteligência artificial, para identificar alguns padrões que eles não concordam e pronto. E não é só isso, não só inteligência artificial, como também em pessoas. Eu tive pacientes que tiveram visitas em casa de pessoas da operadora do Plano de Saúde para questionar a forma que foi pago, se realmente foi utilizado. É claro que assim, a gente deve falar sobre esse tema também, que tem a contrapartida disso, óbvio, que existem aí clínicas, hospitais, laboratórios que agiram de uma fé e que talvez fizeram com que essa postura das operadoras ficasse mais evidente. Não defendo, porque eu acho que o que está existindo nesse momento, de fato, é um abuso. Mas enfim, a gente tem trabalhado sempre da forma correta, procurando ajudar o paciente, que a gente sabe que o nosso propósito único é levar para o paciente, fazer com que ele tenha acesso e que ele possa fazer uso daquilo que é direito dele. Então, o rainbow solsiliado assistido não é errado, acho que é importante a gente deixar isso para quem está ouvindo a gente. Ele é algo legal, porque através de um termo de LGPD, o paciente pode transferir essa responsabilidade e solicitação para outra pessoa, assim como ele transfere qualquer outro dado. Então, desde que isso aconteça através de um termo específico, isso não é errado. Então, é importante, acho que, esclarecer isso. Legal. Outro detalhe, outra pergunta que acho que até voltando um pouquinho mais, menos aprofundando, mas que todos têm dúvida, se todos os convênios têm a modalidade de rainbow sumédico, em todas as situações, ou são só alguns tipos de planos, só algumas convênios, como funciona isso no nosso sistema de saúde aqui no Brasil? Na verdade, as operadoras e seguradoras têm por obrigação disponibilizar planos que são passíveis de rainbow. É claro que, então, eu tenho, por exemplo, a Bradesco, em regra, tem rainbow sum, é, praticamente todos os planos, mas eu tenho, por exemplo, sua América, que não tem rainbow sum para todos os planos. Então, ele não é obrigado a disponibilizar o rainbow sum para todos os planos que ele comercializa, mas ele tem que comercializar planos que são passíveis de rainbow sum. Ou seja, quando eu adquiro um plano de saúde, eu vou saber se esse plano é passível ou não de rainbow sum. É claro que isso está certamente atrelado ao valor do plano e que os planos que são passíveis de rainbow são planos mais caros, que têm um valor mais alto do que um plano que não é passível de rainbow sum. Inclusive, isso tem acontecido, as operadoras têm entrado em contato com os pacientes, ou para reduzir o múltiplo contratual, que a gente explica daqui a pouquinho o que é esse múltiplo contratual, ou mesmo para tirar a opção do rainbow sum do plano com o intuito de reduzir essa mensalidade. Lembrando que se a pessoa não tem o rainbow sum disponível no plano, ela está sujeita a ser atendida somente na rede que o plano de saúde indicava e que a gente sabe que essa crescente da utilização do rainbow sum aconteceu justamente pela qualidade dos serviços que são prestados pelos planos de saúde. Então acho que isso está claro. A livre escolha e às vezes a pessoa não escolhe, muitas vezes o indivíduo não escolhe o plano de saúde. Acaba que o plano de saúde vem com o pacote do emprego e às vezes ela muda. Então tem um médico que trata um clínico de família que está acostumado, a ginecologista, está sempre acompanhando aquele paciente e de repente muda de plano, vou mudar para o médico do plano? Não, a pessoa quer continuar com o mesmo médico e paga o valor particular, mas se ela tem o direito do convênio, por que ela não pode ter, pelo menos parcialmente, aquele valor reembolsado? Então isso é importante, as pessoas terem essa autonomia de livre escolha e os convênios asseguradoras, que tem, principalmente são as que tem os planos com o reembolso, elas não querem que isso aconteça porque aumenta o custo, porque elas querem pagar menos e pagam muito pouco pelos procedimentos. Tem pacientes, não, eu pago esse convênio há dez anos, eu quero fazer essa cirurgia quando a gente faz uma prévia de reembolso e ela fala assim, não é possível que eles querem pagar isso por essa cirurgia. Então é importante ter essa conscientização dos pacientes em relação aos convênios que elas possuem, aos planos que elas utilizam. É até importante dizer também que os planos que não são passíveis de reembolso existem alguns casos que eles são obrigados a reembolsar, que é quando eu não tenho profissional numa determinada região. E com prazo, né? Tem um prazo e é um prazo curto. Tem gente que fala, eu estou esperando, eu passei com você particular, mas é que o convênio não está deixando, eu não estou conseguindo marcar consulta, então você pode ter o reembolso, porque se eu não me engano, é sete dias com especialidades e tem algumas outras que são catorze dias. Dentro da rede credenciada, ele não consegue cumprir o que está no contrato. Como rede credenciada, ele abre essa possibilidade do reembolso e a gente sabe que isso tem sido cada vez mais difícil. E diz respeitado. Sim, na verdade, a gente tem percebido que prazos da Agência Nacional de Saúde, que a Agência que regula, não está sendo cumprido. Não estão sendo cumpridos, né? Então assim, de uma forma geral. Então, se imagina que quem está para regular não está conseguindo cumprir prazo alegando alta demanda, isso abre aí um precedente para as próprias operadoras agirem, como bem entendem mesmo. E estão abusando, né? Muito, muito. Uma outra pergunta que é importante sobre reembolso médico são as prévias de honorários médicos, né? Então, essas seguradoras é muito... É possível você saber quanto que eles vão cobrir caso você vai passar com um médico externo quanto que eles cobrem. Isso é contratual, né? A gente pega o contrato com a operadora, é possível saber qual é o fator de conversão, qual a tabela que está sendo usada, e ver um valor de reembolso. Mas já tem seguradoras grandes que ficam negando isso, né? Sim. E uma dúvida que chega muito dos pacientes em relação... Ah, mas e a parte hospitalária, a parte de exames, materiais, eles não dão essa prévia? Como saber? Então, eu queria que você falasse um pouquinho sobre essa dificuldade da prévia de honorários médicos, a parte legal em fornecer ou não fornecer, e por que que não é fornecido valores de hospital e materiais? É, na verdade, assim, existe, de fato, uma obrigatoriedade conforme o contrato que é feito entre a operadora e o beneficiário para a liberação de prévia dos procedimentos. Eles têm um prazo, inclusive para isso também, de liberação de prévia, que esse prazo, ele também não está sendo respeitado, é importante dizer isso, eram dez dias, mas hoje acaba demorando um pouco mais. E ainda falando da prévia, quando nós solicitamos uma prévia para a operadora, eles só respondem, de fato, falando de honorário. A gente sempre atrela a solicitação de prévia a código TUS. Então, eu tenho lá uma determinada cirurgia, que eu tenho três códigos que serão cobrados, por conta de ser uma cirurgia que abrange três situações. Eles liberam o valor de prévia, considerando cada código TUS, e eles se omitem a falar de material, taxa, diária. O que eles alegam é que não tem como mensurar antes do procedimento cirúrgico ou do procedimento, mesmo que não seja cirúrgico, de fato, não tem como mensurar o que vai ser gasto de material, de diária, taxa, e que isso pode ter uma flexibilidade. Só que isso faz com que nós, que estamos do outro lado, eu, como advogada de clínicas, hospitais e laboratórios, nós acabamos ficando com uma interrogação na mão dessa questão de material, diária, taxa, e somente é liberada a prévia de honorário. Mas o que eu oriento sempre, isso pode ser para o próprio paciente, é para que ele faça o uso desse direito dele, da solicitação de prévia, mesmo que seja uma prévia somente de honorário, porque ela traz uma segurança da operadora dizer se você, de fato, realizar este procedimento fora da rede, eu vou reembolsar x-valor. Então, a gente entende que a partir do momento que a operadora liberou esta prévia, mesmo que falando somente de honorário, ela existe já um precedente para que ela faça o pagamento de forma completa, porque, obviamente, para fazer um determinado procedimento cirúrgico, eu preciso de um local, preciso, em alguns casos, vários dele de uso de material especial e etc. Então, a prévia fortalece muito para uma futura discussão se for necessária com a operadora. Mas o convênio médico negar essa prévia e ficar sem essa prévia, como que a gente faz? E o paciente quer saber o valor, quer saber quanto vai ser reembolsado. No meu caso, eu faço cirurgias particulares. Eu não estou nem aí pelo valor da prévia, porque o valor que eu cobro não é o valor... Não está atrelado ao valor. Não está atrelado ao valor. Saber ou não não faz diferença para mim, mas para o paciente faz. Faz porque eu vou cobrar uma cirurgia que muitas vezes tem um caráter reparador, às vezes tem hérnia, tem diafragma, por exemplo, não abdômenoplastia. Ou, às vezes, a própria abdômenoplastia é uma abdômenoplastia pós-bariátrico, que tem cobertura. Mas o paciente quer saber, se vai cobrar 50%, vai cobrar 100%, vai cobrir 20%. O percentual que ele será. A pessoa se programar, uma questão financeira. Não é tão fácil assim. Às vezes, isso até no relacionamento médico desgasta, porque o paciente precisa de uma ajuda para pagar. Às vezes, a gente acaba... Aquele valor eu deixo no cartão de crédito para deixar mais tranquilo o pagamento do paciente. Então... A minha orientação com relação a isso é que se o paciente não receber, ou se ele for impedido de alguma forma, não receber esta prévia no tempo hábil, por exemplo, do procedimento cirúrgico, a gente abre uma NIP, que é uma reclamação na NS, para que acelere esse processo da prévia. Então, a NS, como uma agência reguladora, ela está lá, inclusive, para isso também. A gente tem que lembrar que a NS existe para fazer valer o direito do paciente e, óbvio, que a posição dela é uma posição de conciliar. Então, ela vai agir com cautela. A gente até tem entendido que ela está agindo com muita cautela neste momento. Então, a ideia é que se isso não aconteça em tempo hábil, que leve isso para a NS, entre realmente com reclamações na ouvidoria do plano de saúde, porque eles têm a obrigação de liberar isso. Não só reclamação na ouvidoria, porque pode fazer também no reclamar aqui. Sim, reclamar aqui. A gente tem levado até pro com nos últimos casos. É um direito, né, por exemplo. Coitado dos usuários. Tem gente que pagou a vida inteira quando precisa ou convene o abandono. Aliás, isso que a gente estava conversando um pouco antes, é que o cliente das operadoras não é o usuário. São as empresas. Então, as empresas contratam os convênios para as operadoras para atender seus funcionários. E o funcionário entra e sai, troca de empresa. E acaba que o cliente não é o usuário. E as operadoras não tratam bem seus clientes. Os seus usuários tratam bem os clientes, as empresas. E as empresas querem pagar menos. Então fica uma disputa em que quem acaba se prejudicando é o usuário. Sempre o usuário e... É importante falar isso porque a gente tem percebido também um trabalho forte das empresas, do RH, das empresas, para que os colaboradores não utilizem o formato de rainbow. E muitas vezes eles se sentindo coagidos, a gente tem notícias recentes de demissões em massa por conta de colaboradores utilizarem o rainbow. É claro que, vamos pensar que isso não acontece se o rainbow é utilizado de uma forma correta. Então pode ser que dentro dessa demissão em massa tenha tido 20%, 30% que fez mal uso do direito do rainbow e acabou prejudicando outras pessoas. E quais são os erros que as pessoas têm feito, as clínicas, os laboratórios têm abusado do rainbowso para que tenha gerado essa situação tão ruim entre operadora, usuário e médico? O que a gente tem percebido é que houve um aumento absurdo na solicitação de rainbowso e com esse aumento as operadoras já começaram a questionar condições e documentos que não eram questionados há algum tempo atrás. Dentro desses questionamentos nós percebemos que tinham de fato muitos hospitais, clínicas e laboratórios que trabalhavam sem ter as documentações necessárias. Laboratórios principalmente, acho que hoje isso foi um dos grandes focos dos planos de saúde, começou a abrir muito posto de coleta para prestar serviço e a gente percebe, em muitos casos, essa resistência da operadora por conta de solicitações de exames que não eram necessários, de volumes altos, de exame, buscando geralmente o teto da prévia que era solicitada. Então, você imagina que laboratórios abriam e eu não tenho lá uma tabela, por exemplo, de particular, que essa quantidade de exames eu cobro num particular, R$6 mil, que é o valor que eu vou cobrar do meu paciente. O que eu poderia, de fato, fazer era cobrar um valor abaixo ao valor da minha tabela de particular. Isso não tem nada errado, eu beneficiar o paciente. Agora, eu ter ali uma flexibilidade em valor, excedendo esse valor da minha tabela de particular, eu tenho isso como mauso e isso começou a acontecer de forma desordenada. Além de as operadoras começaram a solicitar comprovantes de pagamento e existiam aí uma quantidade de comprovantes falsificados, enfim. Eu entendo isso como discutível porque o paciente pagar em dinheiro é possível. A gente já teve vários casos aqui, inclusive, que foi pagado em dinheiro. Então, eles acabaram penalizando quem age de forma correta por conta de alguns estabelecimentos de saúde que agiam de uma fé. Então, eu acredito que a maior questão é essa de trabalhar sem os documentos necessários, falando de regulatório, de lança sanitária, licença de funcionamento, quinesse, e a questão do comprovante de pagamento, que acabou pegando aí muita gente que vinha solicitando reembolso. Eu só vou pegar um gancho aqui porque isso é até engraçado. Teoricamente, veja se meu raciocínio está certo, mas o pagamento está lá no contrato que a operadora tem que pagar em até 30 dias. Mas isso não fala o reembolso. E aí, o que acontece? O indivíduo usa ou faz um procedimento, paga, e ele não sabe quando ele vai reembolsar. Ele não tem a certeza se vai ser reembolsado em 30 dias porque as operadoras solicitam, e se você mandar fragmentado, elas negam, então você tem que mandar tudo junto. Então, se um paciente faz um procedimento que tem um anatomo patológico, esse anatomo patológico tem que ir junto. Um anatomo patológico vai demorar no mínimo uma semana se tiver imunistroquímico três semanas. Então, só vai poder mandar depois que tiver um anatomo patológico. E já perdeu três semanas. Fora juntar todo o processo, juntar conta aberta, os gastos, tudo. Mas tudo bem. Isso é fácil de providenciar. Geralmente, em uma semana, a gente tem providenciado, os hospitais também, clínicas grandes, geralmente já tem isso, um sistema mais inteligente. Mas clínicas pequenas têm que fazer tudo manual. Eu acho que é importante falar sobre resultado de exame laudo, porque nós percebemos que há três anos atrás isso não era uma solicitação comum laudo, e que por conta desse uso desordenado e de muitos estabelecimentos agindo de má-fé, e inclusive alguns que cobravam exames que não eram realizados, eles começaram a exigir. Porque qual é o questionamento da operadora quando eles pedem um laudo? É ter certeza de que o paciente, de fato, fez aquela determinada coleta e que o exame existiu. Então, eu mesmo orientava a ter um carimbo de exame realizado, o próprio paciente assina, onde o paciente confirma que realizou o exame, e que isso é o essencial. Mas hoje a gente tem até cumprido, além do necessário, para não fazer com que o paciente se prejudique dentro desse processo de reembolso. O que eu estou querendo dizer? Que esse laudo não era um documento essencial, porque se eu provo que o paciente fez a coleta e que eu tenho uma nota fiscal e eu faço a solicitação com esses documentos, o reembolso deveria existir. Em 30 dias, né? Em 30 dias. Então, junto a toda a documentação, o possível e o impossível para depois solicitarem. A gente quer ver se tem o documento do Quiness. Quiness é uma... Cadastro nacional de estabelecimento e saúde. A gente tem, mas começa a dificultar pedir coisas que não fazem, não tem a relação com o procedimento. Ah, eu não vi um ultrassom prévio. Tá, mas não fez ultrassom, mas tem um anatomo patológico. Por que você quer um ultrassom falando que é lipoma, para depois você mandar o lipoma para o anatom patológico? Então, começa a pedir... É na hora que tenha negativa e pede alguma coisa. Não estamos aceitando porque a gente quer mais isso. Aí, eles começam a contar mais é 30 dias. Aí, mais 30 dias. A gente está cheio de paciente com 6 meses. Um ano. É uma criatividade de coisas que não... A gente teve que começar a decifrar enigmas. Então, olha, quanto eles solicitam isso? Isso é porque, na verdade, é isso. Muitas vezes, eles pedem coisas que já estão lá. Mas a nota fiscal... Já foi. Então, a pessoa finge que não viu... Sim. Finge que não viu para poder pedir algum documento. Para prolongar mais esse processo. E isso num país com inflação. A pessoa ganha dinheiro no mês. Nós, da área da saúde, percebemos isso de forma escancarada em dezembro. Dezembro e janeiro são meses que eles pedem o impossível para ganhar tempo, de fato, para que eles... Olha, depois eu vou pagar. Então, a gente realmente tem que aprender a decifrar. É muito isso mesmo. Muitas vezes, o que acontece? O que o governo operador tem feito? Quando eu falo operador, estou falando do convênio. Porque o convênio pode ser segurador. Tem outros formatos. Mas a operadora começa a solicitar documentação do estabelecimento, alvará, cadastro, pede a nota fiscal, a nota fiscal daquilo. Ah, não, eu quero a caixa do material que foi utilizado, comprovando que foi utilizado o material. E as vezes são materiais que nunca pediram. Você despreza o material e tem o gasto, porque pago isso. A gente acaba usando o material, paga o fornecedor e o paciente paga. Então, todo mundo está e o convênio está inventando motivos para não... É isso que você falou, doutor, com relação à quinesve, de lança sanitária, licença de funcionamento. O que eu costumo dizer? Vamos imaginar que os envolvidos são pacientes operadoras de plano de saúde. O paciente, que é de fato o que acontece, porque o contrato é entre ambos. O paciente procura um estabelecimento que está aberto, funcionando. E se ele está aberto, é porque a prefeitura permite o que ele estivesse aberto, porque ele tem que disponibilizar fiscais para que não permita que ele esteja aberto. O usuário tem que procurar ver na porta, ver se tem todas as documentações? É que, na verdade, é impossível isso. Ele tem que ser fiscal, né? É, justamente isso. Isso é uma das alegações que eu faço, inclusive quando entro no PROCON, que o paciente não tem poder de fiscalização. Uma vez que eu entrei num estabelecimento como paciente... É legal. É. E eu tenho uma nota fiscal. Eu realizei o procedimento. Não tem nada errado com relação a isso. Eu tenho um plano que é passível de reembolso. Ou se ele está reembolso, aí a operadora diz para mim, não vou te pagar, porque o estabelecimento não tem quinesse. Sim. A pessoa, muitas vezes, com um problema de saúde, vai chegar nessa pessoa e me perguntar, tem quinesse? Senão, não vou passar aqui com vocês. Então, assim, isso não é uma questão para ser resolvida pelo paciente. Então, é a prefeitura, o estado que não permitisse, e que isso é um outro problema que nós temos, que não é nem desrespeito ao tema. Que a operadora denuncie, então, o estabelecimento. Sim. Então, se a pessoa tem que ajudar e o usuário fala assim, olha, você fez um lugar errado e vou denunciar? É. Mas isso é uma questão até que, como no meu escritório, nós fazemos essa parte do regulatório também, eu estive há poucos dias na vigilância sanitária, e eles me apresentaram esse problema. Olha, nós estamos aqui com uma fila de praticamente um ano de estabelecimentos para deferir a vigilância sanitária. Aí eu pergunto. Então, o estabelecimento não pode funcionar enquanto não tiver uma vigilância deferida. Eles falam assim, olha, na prática, não. Mas na vida real, todo mundo funciona. Abrir o protocolo começa a funcionar. Comece a funcionar. Mas quando você vai até lá, ele fala na prática, não poderia. Mas imagina se todos os estabelecimentos estivessem aguardando uma vigilância deferida. Aí isso vira uma questão, assim, muito maior do que falar de rainbows. Eu estive numa vigilância sanitária para entender. Olha, a operadora exige uma vigilância deferida. Por que vocês não deferem? Porque eu não tenho pessoas suficientes para isso. Entendi. Outro, continuando nesse... A gente pode falar um pouquinho das fraudes que tem nos convênios. Acho que uma coisa, dois que eu lembrei quando a gente conversava, tem muito paciente que pede para fazer duas notas. Então, nota fiscal, às vezes vai fazer um... passa com médico, pede já para emitir isso. É muito comum. Eu estou falando isso porque eu sempre falo... sempre tem paciente pedindo para fazer duas notas e eu falo assim, não, vou fazer nota do que eu não fiz. Para fazer nota do que eu fiz. Eu sou contra... Eu acho... E os clientes, se... Algum... Eu estiver aqui ouvindo vai saber que eu sempre digo que não. Isso é algo que desgasta, isso consome. E a pessoa tem que saber que é um evento único. Se quer uma outra nota que seja num retorno. Você quer um outro noto também, num retorno. Você sabe que às vezes o próprio estabelecimento de saúde desconhecia, por exemplo, incluir outros códigos. Por exemplo, eu tenho clientes médicos e estabelecimentos de saúde que atendiam o paciente e emitiam uma nota de consulta. E aí o paciente muitas vezes solestava duas notas, enfim. Ele não tinha, de fato, pensado em colocar códigos de tudo aquilo que ele realizou na consulta. Pode fazer abimpedância. Sim. Oximetria. Sim. Polissonografia, se houver. Dinamometria. É o torrino, que é o torrino. O oftalmo aprende isso rápido. Sim. É nutrólogo, tem feito muita polissonografia também por conta da atendimento integrativa. Então tem muitas coisas que podem melhorar. Mas tem um caminho certo, tem que procurar o caminho certo. Sim. Outra coisa que também de fraude que tem, que eu acho que também está certo, é pacientes que fazem um procedimento e querem que emitem outro. Então a pessoa vai lá fazer um... Que seja, uma toxina botulínica. Sim. Faz a toxina botulínica? Não, não. O doutor coloca aí que foi sefaleia. Não foi sefaleia. Foi estético. Aí você vai fazer isso, que seja um neuro, seja um tratamento. Sim. Se tiver o tratamento em chaqueca mesmo, é uma coisa, mas tem que ter o diagnóstico. Não vou inventar um diagnóstico que você não existe. Mas você percebe que são pacientes que já vinham condicionados de serviços que teoricamente agiam de uma fé. Alguém fez, né? Alguém fez um dia. Mas assim, isso está muito claro. Hoje dá para fazer até legal paciente entender que a toxina botulínica para tratamento de bruxismo, sefaleia, dá para solicitar reembolso, mas desde que você tenha de fato o diagnóstico. Então eu tenho que apresentar exames, eu tenho que ter um médico envolvido. Muitas vezes a gente tem o dentista que faz a aplicação, mas tem que vir de uma solicitação médica, até porque nós estamos falando de um reembolso médico, que não é o doutor lógico na maioria dos casos. Então dá para ser feito da forma correta. Eu sou extremamente a favor da utilização do processo de reembolso. E eu penso que isso pode acontecer de forma natural dentro da lei, e que é o que eu sempre prezei e vou seguir dessa forma. Legal. E vamos falar um pouquinho do rol da NS, senão a gente já está há 40 minutos. Então acho que vale a pena saber quais são todos os procedimentos, acho que a gente já estava abordando esse tema, são cobertos pelos planos de saúde? Quais não são? O que é coberto, o que não é? O que é o rol da NS? E se não está no rol da NS, tem como ser coberto? Como que funciona esse rol? O rol da NS, para ficar em uma linguagem mais clara, é uma lista de procedimentos que as operadoras tinham como base para autorizar ou não que o paciente utilizasse aquele determinado serviço ou procedimento. Estar lá ou não para a gente ter como base se é coberto, isso foi uma discussão recente. Então a discussão era o rol da NS será taxativo, qual era a ideia neste momento de tentar que o rol fosse taxativo? Que o que estivesse fora do rol da NS não seria coberto. E aí, graças a Deus, isso caiu, então o rol da NS não é taxativo, até porque a gente tem questões que envolvem bastante até, por exemplo, neurocirurgia de procedimentos que ainda não estão no rol da NS, até outras especialidades também, e que são procedimentos que são cobertos pelas operadoras porque demora muito para entrar no rol da NS. Então o rol não é taxativo, o que eu quero dizer com isso é que não são só procedimentos que estão no rol, que são passíveis de reembolso e que também posso estender que seja direito do paciente utilizar mesmo que seja na rede credenciada. Então o rol é uma relação que eles têm como base, mas que eu não deixo isso de forma ingêsta. É, porque muitas vezes tanto no rol podem ter procedimentos que não têm uma indicação corretiva, por exemplo, eu vejo na parte da plástica, a pessoa tem uma diástase, não necessariamente aquela diástase cause um dano na pessoa, porque existe uma diástase, que é o afastamento da musculatura abdominal, existe um afastamento. Então não quer dizer que ter o afastamento tem alguma consequência, mas tem pacientes que têm esse afastamento muito maior e podem ter dor na coluna, podem ter perda de urina. Isso é importante. A não ser estético, né? Então até quando nós falamos do que tem que ser coberto ou não, isso é importante deixar claro que os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, tanto falando de reembolso médico quanto de autorizações em rede credenciada, ou através de acordos, que eles têm feito muito isso também de parcerias, são procedimentos que não são estéticos. Então eu tenho que sempre ter algo que seja ligado à patologia, à doença, né? Então é importante esclarecer isso também. Eu lembrei de um caso teu até que nós tivemos há um tempo atrás, que não estava no rock, era, acho que, Dermalipectomia de coxa. Isso. Que nós tivemos que usar o código de jabidógen. E foi um absurdo, porque a operadora convocava o paciente, e a gente colocou o código de Dermalipectomia Abdominal por similaridade. Eu escrevi no relatório. Não teve nada de omissão. Teve expliquei, coloquei foto. É uma paciente que tinha um excesso muito grande de pele, ela já tinha emagrecido muito. Ela tinha fraturado o fêmur, porque ela já tinha uma fratura antiga e refraturou e estava com fixador externo, porque ela teve uma nova fratura, porque tinha um excesso muito grande de pele na região. Então não tem como não falar da situação dessa paciente e falar que é estético. Então isso sensibiliza muito a gente. E brigar por isso foi fácil. Fácil, assim, entrar isso. A vontade nossa foi fácil. Agora, o convênio pediu para ter segunda opinião. E a pessoa na segunda opinião é, mas você não vai operar o abdômen, então a perna não vou ver. Não quis nem avaliar a perna. Não, o abdômen. E tinha a dicação do abdômen. Eu autorizo só uma vez, porque é abdômen. E aí a gente acabou tendo que entrar com o adenado. A gente entrou com um processo judicial e ele foi resolvido na ocasião parcialmente. É um processo que ainda tramita. E a paciente é uma querida, inclusive virou nossa cliente do escritório e a gente resolveu outras questões para ela. Mas é um dos casos que não estava no hall e que veja que é algo que é comum, porque hoje esse tipo de cirurgia é comum, mas a demora para o procedimento entrar no hall é absurda. Isso é ruim. O convênio não tem um auditor. Isso é falta de uma boa auditoria, um convênio extremamente grande e não tem um auditor que audita. Era simplesmente ele ver o caso, ele analisar. A gente não existe um canal que o médico possa falar com o convênio, que deveria ter alguém para receber lá e falar não, olha, esse código não é legal, mas vamos usar esse que atende. Existem maneiras do convênio poder ajudar. Ele precisa ajudar o paciente. É dele também. Ele tem que ajudar não. Ele quer saber como ele vai pagar menos. Tem uma paciente que perguntou boa tarde, eu tenho linfoma no seio esquerdo. O meu médico pediu para fazer a cirurgia, só que é necessário retirada de 50% do seio. Eu enviei a mamografia, a ultrasonografia, só que o meu plano de saúde negou, alegando que a cirurgia seria por estética. Posso entrar na justiça contra o plano de saúde? Pode me procurar, inclusive. Aproveita aí o momento. Procura a Gabriela e ela vai resolver esse problema. Não, olha que absurdo. A pessoa tem linfoma. Você imagina que a pessoa já está sensibilizada. Não, e deixa eu te falar. Não é só o linfoma, mas você pode ter a suspeita. Existe condição, às vezes quem tem prótesis de mama, tem um linfoma relacionado à cápsula que fica ao redor da prótesis, que pode formar um seroma, e pode gerar contratura capsular, pode gerar dor, e a cirurgia é retirada da prótesis de mama com a cápsula ao seu redor. Só que às vezes o diagnóstico não é possível fazer com os exames complementares, é com a cirurgia. Então muitas vezes algumas condições só vai ser feita o diagnóstico depois. Então não tem como o convênio negar. Precisa se embrigar, precisa fazer abrir uma reclamação. Manipe na NS. Reclamação. Notificação. Um protocolo no convênio, e com esse protocolo abrir uma reclamação na NS. É melhor que faça com assistência jurídica, porque senão as informações podem ir muito confusas e o convênio abusar disso, porque ele vai estar com o jurídico dele bem preparado para isso. Sim. Outra pessoa perguntou aqui do lipedema. Qual são os CDs do lipedema? O lipedema não tem CD10, e a gente usa no Brasil ainda o CD10. Existe um CD11, que é o EF02.2, e tem lipolinfedema, que é o BD93.1y. Eu não sei usar o CD11. É um sistema diferente, que quando vier para o Brasil, a gente vai poder entender um pouquinho melhor. Mas no com CD10, quando a gente vai relatar o que o paciente tem lipedema, a gente pode usar o E65, que é a deposição localizada, e pode usar linfedema. Você tem que explicar que é uma similaridade. Até tem um código TUS para isso, e muitas vezes o paciente tem dor, tem outros sintomas. Então, quando a gente vai falar do lipedema, a gente tem que associar os CDs que existem, explicar bem o que é o lipedema, explicar também pode usar o CD11, e a cobertura, aproveito para perguntar se teria cobertura. Eu entendo que se o paciente tem dor, se o paciente não consegue andar, ele já consegue justificar o tratamento. É bem importante o grau do lipedema. Eu sempre falo para os meus clientes que um relatório bem elaborado não é mentir ou trazer alguma em verdade no relatório. Eu acho que um relatório que de fato explique a situação do paciente. Então, coloque lá a situação de dor, tudo isso que o doutor falou. E a gente sabe que o lipedema está como vocês são professores desse assunto associado às vezes a uma alimentação ou algo que se a pessoa... Ela pode estar no momento que não é um momento crítico. Isso é um detalhe. Muitas pessoas querem o tratamento cirúrgico. Elas escolhem o tratamento sem iniciar o diagnóstico. Então, a gente vê muitos pacientes que querem saber se o lipedema tem cobertura pelo convênio, mas essas pessoas... O tratamento, sim. Aliás, boa parte do tratamento tem cobertura. Os exames complementares que a gente usa, a lipimpedância, os exames de sangue, o acompanhamento médico, tudo isso tem nutricionista, nutrólogo, endocrinologista. Então, toda essa parte do tratamento tem uma cobertura clara, nem discutível. A questão é o cirúrgico, porque muitas pessoas querem escolher o seu tratamento. Elas não querem fazer um tratamento e querem que alguém trate a doença que elas têm sem que elas façam muito esforço. E o problema do lipedema é que a pessoa precisa participar do seu tratamento. Ela precisa ser... Não pode ser quadruvante. Ela tem que ser o ator principal ali e fazer a diferença. E no lipedema, a cirurgia, ela pode, sim, ter cobertura, mas ela tem que ter notas para isso. Não pode ser a questão estética. Ela tem que ser por dificuldade de andar, por dificuldade de... por dor. Então, todas essas sintomas que fazem diferença na vida da pessoa e têm um impacto na vida. E pode ter uma negativa a princípio, porque eles podem entender que a pessoa não está nesse momento, que não é um momento cirúrgico, e se houver essa negativa. E, de fato, se houver alguma análise correta da operadora, cabe entrar com uma ação judicial, muitas vezes até com um pedido liminar, para que a gente consiga a autorização desse procedimento. Então, óbvio que, levando em consideração tudo o que o doutor falou, que essa parte assistencial, eu, como advogada, superdependo disso, até porque eu só tenho instrumento para ganhar ações, que, graças a Deus, a gente tem feito isso muito bem, quando eu tenho relatórios bem elaborados. E é importante também entender que existe um momento certo. Então, se o paciente quer que o convênio pague essa cirurgia, então, também o paciente precisa entender que ele não vai fazer no momento que ele quer, que ela quer. Então, tem que também dar oportunidade para o convênio discutir, ou, pelo menos, até falar não. Se não dá a oportunidade do convênio falar não, também ele pode alegar que você não tinha doença. Então, que o paciente está agindo de má fé. É claro que tem casos que não é LPDMA, que são outros casos, já tive, por exemplo, paciente com problema cardiológico, que tinha uma dependência de um procedimento cirúrgico, que já estava claro e a operadora estava prolongando essa situação. Mas é outro caso. Outro detalhe também, que eu acho importante falar, é o prazo. O convênio tem um prazo de 21 dias úteis para autorizar o procedimento. Autorizar o procedimento num app de exames e ganha mais 21 dias. Do momento que eles recebem, eles têm 21 dias para entregar a resposta. Então, não pode ficar... Ah, falta tal exame. Ah, eu quero mais um relatório. Então, isso é importante, porque às vezes o convênio demora. Estou esperando o convênio e faz dois mesmos. Eu recebi hoje o contato de uma paciente fazendo essa pergunta, que o procedimento estava marcado, agendado no hospital para o dia 14, e que o prazo da operadora dos 21 dias ia acabar de 11, mas eles alegaram que era no dia 14. E ela não sabia o que ela, de fato, fazia se preparar o procedimento ou não. Uma paciente cardiopata, que tinha que ter todo um detalhe na questão cardiológica. E, assim, a minha orientação para ela, como uma pessoa correta, foi... Eu não posso dizer ainda que a operadora está errada, porque ela não deixou de cumprir os 21 dias. Então, o meu conselho para você é aguardar até o dia 11, se não entrar, a gente entra com uma NIP na NS, mas o prazo da NIP são 10 dias. E aí, de qualquer forma, já vai passar a data do procedimento. Mas, enquanto isso, de fato, a gente não tem o que fazer. Então, a... Enfim, para esse caso, o cardio dela já deu orientação para parar a medicação, enfim, sete dias antes, e a gente espera que dê certo. Mas eu também não posso tomar uma ação. Isso é um erro que até muitos advogados cometem de brigar com a operadora sem ter negativa. Eu não posso brigar com alguém sem que essa pessoa, ou esse estabelecimento, esteja errado, de fato. Sim, ela tem tido a oportunidade de errar. É, eu tenho certeza, na maioria dos casos, que vai errar, mas eu preciso da negativa. Então, o paciente entrou em contato comigo e diz, ah, eu tenho uma determinada patologia, eu posso mover uma ação contra a operadora? É tudo bem, me manda a negativa, não tenho. Então, por enquanto, não tem nada para fazer. Eu preciso da negativa. Então, solicita, quando nós tivermos a negativa, a gente tem aí alguma ação de fato para tomar. Legal, ótimo. Deixa eu ver aqui se tem mais alguma pergunta. Eu acho que a gente abordou todos os temas que eu queria. Acho muito proveitoso, acho que são perguntas que podem mudar, na verdade, e essas prazas podem mudar, ou talvez os convênios resolveram tratar bem os seus usuários. Milagre acontecer. Eu acho que tem um tema que a gente até poderia falar também, que eu acredito que os usuários de Plano de Saúde têm se deparado com essa situação. Alguns estabelecimentos têm lá sua tabela de particular, que muitas vezes são valores que são expressivos por serem profissionais, que não estão na rede credenciada e que têm lá a tabela de valor praticado. Então, o que eu tenho percebido é que esses locais têm muitas vezes financeiras que financiam esse atendimento para que o paciente pague o valor da clínica, isso é comum, é aceitável, porque imagina que o paciente está pegando um valor emprestado para pagar aquele determinado procedimento cirúrgico com o propósito de que quando ele receber da operadora, ele vai quitar esse empréstimo, mas isso não é com essa contrapartida de quando eu receber o quito. É óbvio que ele tem um prazo para isso, e esse prazo é dentro do prazo que acaba meio que batendo com esse prazo da operadora. Então, geralmente, as financeiras trabalham com 30 dias ou até financiam isso para o paciente pagar mais vezes, no caso, e eu acho que é algo bacana, porque dá acesso ao paciente a passar num profissional que está fora da rede credenciada a utilizar o reembolso de forma sadia, de forma honesta, e ele paga por aquilo como é exigido pela operadora e quita esse valor com um tempo hábil que ele vai ser reembolsado. É, se fosse previsível, quando o convênio fosse reembolsar o usuário, poderia até usar o cartão de crédito. Muitas vezes, o cartão de crédito vai ser debitado em 40 dias, e se você soubesse que ele fosse receber em 30 dias, estava estudando. Muitas vezes eu fiz isso, parcelo no cartão de crédito para que dá um tempo para o paciente respirar. Até porque, uma vez que o paciente pagou no cartão, é o banco, a operadora do cartão. É, é a operadora e o médico, que está deixando de receber a vista para receber em parcelas. Muitas pessoas estão procurando seguradoras internacionais que o sistema é totalmente diferente. O que acontece nas seguradoras internacionais? A seguradora quer o orçamento da clínica, quanto que vai gastar de hospital, de material, e elas não pagam para o usuário, para o usuário repassar. Elas pagam direto para a clínica. Fala, olha, ah não, então passa o contato deles e a gente acerta direto. E aqui é difícil. E esses convênios internacionais, essas operadoras, esses planos, eles são muitas vezes com um custo menor. Custo menor, custo menor com uma atenção muito maior e, além disso, eles ainda dão dinheiro anual para que seja feito os... Checap. Checap, passar nos médicos que precisam ser feitos. Tem a lista de exames que estão cobertos dentro do Checap anual. Ah, isso, essa questão de Checap, nós acabamos até passando isso. Lembrando que quando se trata de Reimbolso, Checap não, eles não aceitam de forma nenhuma. Se eu entrego uma nota fiscal solicitando um Reembolso, escrito Checap, eu não sou Reimbolçada. Eles entendem que você tem de fato estar doente para solicitar o Reembolso. Então as operadoras tratam doenças, enquanto lá fora se procura evitar que a pessoa fique doente. Então acho que a gente está... É o melhor cenário. Estamos andando na contramão, socorro. É isso mesmo. Socorro. Então eu queria agradecer à doutora Gabriely, foi um prazer, acho que tirou algumas dúvidas do nosso público, dúvidas minhas, eu acredito que vão ter novas dúvidas. E a gente, se tiver aqui, pode colocar aqui no... Como pergunta, vou tentar responder, se eu não souber, eu pergunto para Gabriely com a opinião dela. Também podem seguir ela no Instagram, qual é o seu Instagram, Gabriely? Doutora DRA, Gabriely com 2LE, Brandão. Aqui eu vou colocar o nome dela aqui do lado. Doutora, ponto, Gabriely. Não ponto, não, tudo junto. Doutora Gabriely, Brandão. Então podem seguir ela no Instagram, podem perguntar para ela lá. Ela tem uma energia, que eu não sei onde ela tira essa energia. Eu estou tomando uma energética, já falei quando eu cheguei, o médico já vai brigar comigo. Ela toma energético, ela está fazendo crossfit, ela está viajando. Aí você manda uma mensagem, ela vai responder na segunda, ela responde na hora. Então eu até dá medo de mandar mensagem para ela, porque ela responde de imediato. Então eu indico quem precisar por alguma questão na área da saúde. Eu agradeço o convite, muito obrigada. Vocês são meus clientes. Eu falo que começaram bem no início do escritório. Eu estou sempre à disposição de vocês, de todos os meus clientes, obviamente. Mas enfim, a gente tem feito um trabalho junto. Eu também participei já de outros assuntos relacionados à palestras, a levar essa informação, que eu acho que é algo bem importante, que é que os pacientes estarem muito bem orientados e a gente até preparar também os profissionais de saúde para que tenham argumentos quando os pacientes têm essas dúvidas. Porque a gente tem percebido que as operadoras estão fazendo um trabalho muito forte com relação à coação, a inhibir o uso do reembolso, em si não só o uso do reembolso como em rede credenciada também. Então eu acredito que a gente tem que derrubar isso. Se paga um plano de saúde, ele vai ser utilizado e se paga um plano que é passível de reembolso, pode ser utilizado também, dentro da forma correta. Não, eu só peguei. Uma vez eu usei, tinha um convênio, eu usei, fiz uns exames laboratoriais e acabou que pediram ao comprovante do meu banco. Sim, então eu achei um extrato. Eu achei um absurdo. Eu falei, mas eu paguei. Por que eu estou pedindo isso? E pedindo o extrato. Pedindo foto do momento que sacou. Daqui a pouco querem que filmar, você depositou. Sim, isso já foi solicitado. É absurdo. Tem absurdos e absurdos sendo pedidos. Isso é um descaso, isso é uma fronte. Eu tenho, na verdade, segurador internacional e para mim é muito mais fácil. Tá aqui, paguei. O que graças a Deus eu tenho percebido é que houve um boom, eu acho que em dezembro e janeiro, de negativas de solicitação de reembolso, isso fez de fato com quem agia de uma fé, eu falo com o estabelecimento de saúde, que estava com a documentação incorreta ou, enfim, essa questão de falsificação, de procedimentos que não são procedimentos que são permitidos para o reembolso, dizer que fez um procedimento cobrar o outro. Eu conheço profissionais que faziam isso ao paciente, então eu apresentei a gravidade disso. Agora você falou de procedimento, teve alguém que me contou que o dentista foi com o dentista, o dentista emitiu a nota que fez uma cirurgia na boca, tirou o dente, sei lá o que falou que fez. Aí o convênio negou e aí ele queria cobrar do paciente do procedimento que ela não tinha feito, mas ele tinha emitido a nota. E aí ficou uma coisa assim, que não tinha sido realizada, o cara estava cobrando e como ele tinha emitido a nota, ficou uma confusão de fraude. Outro dia eu fui criticada por uma... Que foi o paciente e fraudou, o convênio também frauda, no momento que ele também nega o direito do paciente, ele também está fraudando. Eu acho que assim, de fato, tivemos um boom por conta deste volume de solicitações, que dentro deste volume tinham solicitações que eram solicitações verdadeiras, honestas, dentro da normalidade, e tinham solicitações que não eram. Então acredito que posterior é isso, eu conheço, ouvi falar, e falo que graças a Deus cliente meu não, mas locais que fecharam, que deixaram de prestar serviço, porque não tinham isso de uma forma correta. E que quem ficou, a gente tem percebido que as operadoras estão escutando a possibilidade de desculpas para não pagar. Então eu acredito que fazer isso de forma...