Como Conseguir Seus Direitos na Saúde Perante a ANS?

Olá, sou o Dr. Alexandre Amato, cirurgião vascular do Instituto Amato, e hoje eu vou falar sobre um assunto que interessa pra todo mundo, que é como conseguir os seus direitos perante a ANS na saúde no Brasil. Então, apesar do assunto englobar tanto o serviço público quanto o serviço privado, eu vou falar aqui especificamente sobre o serviço privado. Então, veja, o serviço privado ele consiste nos pacientes que têm algum tipo de convênio, tá? Não estou falando aqui do paciente particular completo, então não estou falando também do paciente que usou o SUS, mas todos esses princípios que eu falo também valem para o SUS e também vale para o paciente particular completo.

Agora, se você tem convênio, você tem que saber de onde vem os seus direitos, né? O que os convênios seguem e que tem que oferecer pra você. Então, veja, em primeiro lugar, esse assunto deveria ser abordado frequentemente por mais pessoas. Acredito que, a um ponto de vista jurídico, os advogados deveriam falar mais sobre isso, né? Porque é uma coisa que afeta todo o mundo de uma forma ou de outra.

E aqui eu vou falar de um aspecto que é sobre o convênio, que paga ou não um procedimento, que paga parcial um procedimento ou que ele influencia na decisão de qual procedimento que vai ser feito. Então, quando você passa em consulta com um médico e esse médico é credenciado por um convênio, ele tem uma relação contratual com esse convênio. Então, apesar de ele estar tratando o paciente, ele tem que responder ao contrato com esse convênio.

Quando você passa num médico e ele não tem o contrato com esse convênio, ou seja, ele faz ou via particular ou via reembolso médico, ele não tem uma relação contratual com o convênio. E quando não tem essa relação contratual com o convênio, a relação é direto com o paciente, de forma que não há influência externa do convênio sobre o que deve ou não ser feito. E quando eu falo deve ou não ser feito, pode ser restrição de gastos e isso é muito frequente na saúde no Brasil.

Então, se o convênio quer restringir gastos, ele pode utilizar de alguma forma para coibir o médico de pedir exames ou fazer procedimentos. Agora, se você tira essa relação com o convênio e a relação médico-paciente fica mais próxima, a única coisa que importa passa a ser o resultado com o paciente. Então, o médico não tem mais a preocupação de estar economizando alguma coisa para o convênio.

Então, essa relação via reembolso médico ou do particular é muito mais saudável por não haver influência externa. Agora, como que funciona? O convênio tem que cobrir, não tem que cobrir algum procedimento que foi solicitado? Então, da onde vem isso? Existe um negócio chamado rol da ANS. O rol da ANS é uma lista enorme de procedimentos que são de cobertura obrigatória.

Ela foi criada com o princípio de ser uma lista de cobertura obrigatória mínima, ou seja, os convênios deveriam oferecer pelo menos o que tem naquela lista. Estariam liberados para oferecer outros procedimentos que não estão nessa lista. É que no Brasil acabou que essa lista de procedimentos mínimos obrigatórios virou a lista de procedimentos e ponto final.

Poucos são os convênios que fazem algo a mais do que está naquela lista. Essa lista é muito fácil de encontrar, tem no site da ANS, ans.gov.br. Então, existe essa lista que eles têm que seguir. Agora, quando a gente faz um procedimento, uma solicitação de procedimento para um convênio credenciado, a gente tem que esperar ele autorizar esse procedimento.

E acontece algumas coisas estranhas, por exemplo, às vezes a gente pede uma cirurgia de varizes para o paciente tal. Aí vem uma negativa. Convênio nega a realização da cirurgia de varizes.

Ele não pode negar. Ele não pode negar porque a cirurgia de varizes, desde que obviamente documentado que há o problema de varizes, é um procedimento que está no rol da ANS. Então, ele não tem o direito de negar.

Agora, se o médico tem uma relação contratual com esse convênio, ele não vai se indispor com o convênio após uma negativa. Agora, quando a gente tem uma relação via reembolso médico, é uma relação médico-paciente única e exclusivamente, eu não preciso pedir a autorização do convênio para que ele libere o procedimento. Se o procedimento está no rol da ANS, ele tem que ser coberto e ponto final.

O que a gente solicita é uma prévia de reembolso. A gente manda uma cartinha para o convênio perguntando quanto que vai ser reembolsado. Isso é simplesmente uma orientação deles de quanto que eles estão dispostos a cobrir nesse procedimento, mas eles não podem se negar.

Agora, acontece que muitas vezes os convênios se negam a pagar o reembolso depois de realizado. Também não vou falar muitas vezes. Às vezes, ou eles se negam a pagar ou eles pagam parcialmente esse reembolso.

E se for um procedimento que pode, que está lá no rol da ANS, existem várias maneiras de recorrer. Você pode recorrer diretamente ao convênio solicitando uma revisão das contas. Isso muitas vezes resolve essa questão ou a gente chega onde é a razão do vídeo ou você pode recorrer a ANS, que é a Agência Nacional de Saúde.

A ANS funciona igual o PROCON. Então, se você tem alguma dúvida, alguma queixa, algo que você acha que está errado no sistema de saúde com o convênio, você pode entrar na ANS. Então, no site da ANS, você pode criar um login e senha e você mesmo pode entrar lá e fazer uma queixa.

Pode entrar lá e perguntar, fiz a procedimento tal e gostaria de saber o porquê que foi reembolsado parcialmente ou porquê que não foi reembolsado tudo ou porquê que não estão cobrindo determinado procedimento. A ANS é um órgão que vai impor ao convênio uma resposta. Muitas vezes a gente não consegue essa resposta facilmente pelas vias do convênio.

Então, quando a gente entra via ANS, vem a ordem de cima a baixo que eles têm que responder. E eles têm que responder baseando na lei, baseado na lei, baseado na lista no rol da ANS. Então, se é um procedimento que deveria ser coberto e eles não cobriram por alguma razão e você entra na ANS e a ANS vai perguntar para o convênio, escuta, o que aconteceu? Esse procedimento está lá na lista de procedimentos obrigatórios, por que você não está cobrindo? Eles vão ter uma dificuldade enorme para se justificar.

Agora, algumas pessoas ficam com receio de entrar na ANS achando que está brigando com o seu convênio. Na verdade, não. Você está brigando pelos seus direitos.

A ANS é simplesmente um órgão que vai falar, escuta, a lei é essa, você quer seguir ou não? Porque se não seguir, vai ter multa. Se seguir, está tudo certo. E as pessoas acreditam que o convênio não faz isso.

Ele não vai fazer nada fora da lei, que não vai fazer nada que atrapalhe o seu funcionamento. E isso não é verdade. Muitas vezes existem glosas, que é o não pagamento de algum procedimento, ou pagamento parcial, de forma que, e às vezes simplesmente por um corte linear, eles nem sabem por que estão não pagando.

Simplesmente passam a régua lá, para ver o que vai acontecer. Por que isso? Porque somente 20% das pessoas que têm o procedimento negado ou pago em parcial, vão atrás dos seus direitos. Então, se eles fazem isso, e somente 20% vai atrás dos seus direitos, 80% eles entram como lucro, como ganho.

Então, não deixe de buscar os seus direitos. O seu médico deve explicar sempre qual que é o procedimento que está dentro do rol da ANS. Os procedimentos mais novos, os procedimentos mais recentes, muitas vezes não estão.

Existe uma cláusula lá que procedimentos com laser e procedimentos com radiofrequência só serão inclusos no rol da ANS se forem especificamente escrito que é com laser. Então, esse é o caso da cirurgia de varizes com laser. Então, não está no rol da ANS como cirurgia de varizes com laser, só cirurgia de varizes.

Mas, como toda cirurgia de varizes com laser também inclui a microcirurgia, que é a cirurgia tradicional, então a gente consegue, sim, o reembolso. Então, converse sempre com o seu médico para entender qual que é o procedimento que tem código, que está já no rol da ANS. E, se não tiver, saiba que existe todo um ciclo para cadastramento de novos procedimentos no rol da ANS.

Isso ocorre a cada dois anos, um novo ciclo em que a sociedade pode sugerir a inclusão desse novo procedimento e tem votação, tudo mais, e isso pode acabar entrando na nova lista publicada posteriormente. Então, esse é um processo dinâmico. Então, se um procedimento não está na lista hoje, pode estar na lista ano que vem.

Então, isso tem que ser sempre avaliado e estudado por todo mundo. Gostou do nosso vídeo? Inscreva-se no nosso canal, assine clicando no sininho lá embaixo e compartilhe com todo mundo.