Tumores cerebrais na infância.

Olá, pessoal, eu sou Marcelo Amato, Neurocirurgião do Instituto Amato e hoje nós vamos falar sobre tumor cerebral na infância. E para conversar sobre esse assunto, trouxe aqui o Dr. Ricardo Santos Oliveira, Neurocirurgião Pediátrico também do Instituto. E tumor, geralmente, é um termo que leva a pensar em câncer, em doença maligna. Mas, na verdade, tumor é qualquer massa que cresce, ocupando espaço que não deveria, geralmente, alguma célula de algum tecido que gera um defeito e começa a produzir outras células com defeito e não necessariamente seja câncer. Muitas vezes, o tumor é um tumor benigno, muitas vezes, o tumor não necessita de nenhuma intervenção cirúrgica, apenas a observação dessa lesão. Então, vamos tentar conversar um pouquinho mais sobre esse assunto para entender melhor sobre os tumores cerebrais na infância. Ricardo, quais são os tipos de tumor mais comuns na infância? Tumores do sistema nervoso central. Isso aí, Marcelo, esse é um assunto muito importante, que você já começou fazendo uma boa introdução. Quando nós ouvimos os pais, principalmente, quando tem esse diagnóstico de um tumor, isso acaba levando uma preocupação muito grande. E nós sabemos, como você acabou de explicar, que existem tumores benignos, existem tumores com uma maior agressividade, são os tumores malignos. E que o tumor nada mais é do que o crescimento anormal de um determinado tecido. Ele pode ser de forma inflamatória, às vezes, ou até neoplasico. No caso aqui, nós vamos falar das neoplasias, dos tumores mesmo, que são esse ponto importante e preocupante para os pais. Na infância, Marcelo, a gente tem, basicamente, nós podemos dividir em três grandes grupos. Os tumores que ocorrem no crânio, então nós teremos tumores que ocorrerão na parte do crânio, que a gente chama de supratentorial, ou seja, nós temos uma divisão que nós chamamos de tenda, que separa o cérebro das estruturas que existem aqui nessa região da nuca, que nós chamamos de fossa posterior. E os tumores relacionados à região da coluna, que você também conhece aí, a coluna vertebral e a medula. Então, nós temos então tumores do crânio, supratentorial e os tumores que ocorrem no canal vertebral, de uma forma geral. Na infância, os tumores mais frequentes são os tumores que ocorrem nessa região aqui da nuca, diferente do adulto. No adulto, a prevalência são os tumores do cérebro, os tumores acima. Na criança, existem tumores do cérebro, obviamente, mas os tumores relacionados à chamada fossa posterior são bastante prevalentes na infância. Bom, então, como são diferentes compartimentos, onde esses tumores podem aparecer? A clínica, os sinais, os sintomas e sinais neurológicos que aparecem, eles também são diferentes. Então, vamos falar um pouco mais dos tumores que são mais frequentes na infância, que aparecem nessa região aí da nuca. Quais são os sintomas, quando que os pais devem se preocupar? Fala um pouquinho mais do quadro clínico para a gente. Sim, exato, Marcelo. Dependendo da localização do tumor, nós teremos uma apresentação clínica peculiar e específica daquele tipo de localização. Como, por exemplo, os tumores que ocorrem na região do cérebro, em geral, uma clínica que é muito frequente são as crises convulsivas e podem evoluir para uma frequência que nós chamaremos de epilepsia, mas toda vez que um paciente apresenta uma crise convulsiva, precisa, sim, ser investigado, porque a causa dessa crise pode ser, por exemplo, um tumor que está lá no cérebro, irritando uma determinada região e essa irritação acaba levando a crise convulsiva. É um diagnóstico bastante frequente, uma clínica bastante frequente. Uma outra clínica importante são aqueles tumores que apresentam um crescimento muito rápido, eles aumentam a pressão dentro da cabeça. Aumentando a pressão, nós teremos o aparecimento de dor de cabeça, então, aquela criança que vem apresentando dor de cabeça frequente, associada principalmente a episódios de vômitos e, em algumas situações, a criança pode ter alterações, como, por exemplo, a forma de andar. De repente, a criança começa a mancar, ou seja, ela começa a ter uma dificuldade de apoiar um ou o lado direito ou o lado esquerdo. Isso pode sinalizar a localização da lesão. Vale a pena lembrar, por exemplo, de um tumor localizado no hemisfério esquerdo, se ele estiver próximo à área motora, a criança pode começar a apresentar, por exemplo, ela vai pegar um copo, o copo cai da mão, ou uma caneta, um lápis, ou ela começa a ter uma dificuldade de força do lado contrário, no caso, o lado direito, e assim por diante. Quando os tumores ocorrem nessa região da nuca, em geral, a clínica, a criança vai começar a apresentar dor de cabeça, vômito. Por quê? Porque normalmente esses tumores que ocorrem aqui atrás, eles comprimem a passagem do líquido. Nós temos um líquido, que é o chamado líquor, ou líquido sefalo-raquidiano, que todo mundo produz 24 horas por dia. E esse líquido é produzido lá dentro do nosso cérebro, dentro de umas cavidades, que nós chamamos de cavidades ventriculares, e esse líquido tem que percorrer um circuito e depois ele volta para ser absorvido. Se você tem um tumor crescendo, esse crescimento pode bloquear a passagem do líquido. E assim, como eu já disse, esse líquido é produzido 24 horas por dia, ou seja, não para a produção. Se você tem uma obstrução, pronto. Você vai ter uma dilatação dessas cavidades e aí um aumento da pressão dentro da cabeça, levando a criança a ter vômitos recorrentes, dor de cabeça, e em casos mais graves, a criança pode apresentar quadros de sonolência. Então, isso já é uma situação bem grave. Então, todos esses sinais são sinais de alerta que devem ser investigados. Eu vou aproveitar para ressaltar até a questão da dor de cabeça. Porque no adulto, a dor de cabeça é um sintoma presente em diversas doenças, neurológicas e não neurológicas, mas na criança não é um sintoma tão frequente. Então, a dor de cabeça na criança, a gente precisa ter uma tensão maior. Não é normal criança sentir dor de cabeça. Bom, então, com esse quadro clínico já bem descrito, como que a gente faz o diagnóstico dessas lesões? Qual que é o melhor exame? É raio-x, é ultrassom, ressonância, tomografia. Qual que é o primeiro para a avaliação dos tumores nas crianças? Ou para a avaliação desses sintomas que você acabou de escrever? Exato, Marcelo. Esses sintomas, quando eles começam a ficar recorrentes, é assim a necessidade de uma investigação. No sistema nervoso, em geral, o primeiro exame, o exAME de escolha, a maioria das vezes, será a tomografia de crânio. Obviamente, hoje, pela facilidade que nós temos em diversas regiões do nosso Brasil, a presença também da ressonância. Então, em algumas situações, dependendo já da clínica e da avaliação inicial daquela criança e da disponibilidade deste exame, a ressonância magnética às vezes pode ser até o primeiro exame solicitado para uma avaliação mais detalhada. Mas via de regra, nós teremos a tomografia, o exame clínico, a suspeita de um diagnóstico que pode ou não ser confirmado de um tumor e aí nós passamos a realizar uma tomografia de crânio. A tomografia pode revelar a presença de um tumor verdadeiro, uma massa dentro do crânio. E aí sim, a ressonância, ela é um exame muito mais detalhado que vai confirmar exatamente a localização, o tipo do tumor e também permitirá que o neurocirujão possa fazer o planejamento do tratamento cirúrgico. Vale a pena lembrar também que os exames, tanto a tomografia quanto a ressonância, eles não dão o diagnóstico do tumor em si. Se o tumor é um tumor A, B e C, esse diagnóstico será dado depois de uma avaliação do patologista, ou seja, quando nós removemos esse tumor e o diagnóstico aí sim, é o diagnóstico de confirmação. É claro que o diagnóstico radiológico pode sinalizar para um tumor mais comum ou menos comum, mas em geral o diagnóstico confirmatório será dado pelo patologista. É, perfeito, isso é muito importante, porque a ressonância, por mais avançada que ela esteja, inclusive com sequências como uma espectroscopia que nos consegue dizer um pouco mais daquela estrutura que está ali dentro, a gente ainda não consegue o diagnóstico definitivo e na maioria dos casos, se é uma lesão que está causando sintomas, causando problema, vai precisar de uma cirurgia, nem que seja para a confirmação diagnóstica. Então, a partir daí, as cirurgias para essas lesões, como é que está atualmente, como é que é o prognóstico dessas cirurgias, conta para a gente um pouquinho. Sim, uma vez que nós confirmamos um diagnóstico e um tumor cerebral, por exemplo, mais uma vez, dependendo da localização, nós precisaremos fazer, Marcelo, um planejamento neurocirúrgico para uma correta abordagem daquele tumor. Então, por exemplo, se for um tumor que estiver comprimindo a via da passagem do líquido, às vezes é necessário primeiro você fazer um tratamento para corrigir esse problema especificamente. Esse tratamento será a correção de uma hidrocefalia, que é o acúmulo de líquido dentro, lá, das cavidades ventriculares. Então, nesse caso, a realização ou da instalação de um catete, ou a realização de um outro tipo, nós temos hoje a disponibilidade dessa tecnologia, que é a neuroendoscopia. Quando o solucionado, então, o problema da drenagem licórica, aí sim, nós levaremos em consideração o tumor propriamente dito. Aí vai depender da localização. Mas hoje, Marcelo, nós temos a condição, não só técnica da microsirurgia, dos avanços em relação à microsirurgia, mas também importantes ferramentas que nós podemos nos auxiliar no intraoperatório e até mesmo antes, como o planejamento cirúrgico e durante a cirurgia, como, por exemplo, a utilização da neuronavegação, o que é a neuronavegação? A neuronavegação é o nosso GPS. Hoje, todo mundo tem o seu celular. Quando você precisa ir a um determinado endereço, que você não conhece, você coloca lá o endereço e aquele mapa te permite que você identifique corretamente quais são as ruas que chegarão àquele destino. No nosso caso, qual é o nosso mapa? O nosso mapa é o exame, a ressonância ou a ressonância e a tomografia, que são realizados antes da cirurgia e depois, através de um aparelho, nós damos coordenadas para esse aparelho. Então, durante a cirurgia, quando nós apontamos um ponto lá no crânio, nós sabemos exatamente a relação daquele ponto com o tumor. Então, esse método é um método extremamente eficiente para a localização do tumor. Isso é importante porque reduz o tamanho do acesso cirúrgico, reduz o tempo cirúrgico em benefício do paciente. E durante a cirurgia, nós podemos identificar exatamente a localização dessa lesão. Durante a cirurgia, nós podemos lançar a mão, por exemplo, da ultrasonografia. Uma ultrasonografia intraoperatória é um exame extremamente importante e permitirá que, durante a remoção do tumor, nós possamos avaliar a remoção em tempo real. Então, a neuronavegação, a ultrasonografia e, obviamente, em alguns hospitais no Brasil, ainda nós não temos essa tecnologia à disposição da grande maioria, que a ressonância é intraoperatória. Esse assunto do avanço tecnológico é muito importante porque muita coisa evoluiu e vem evoluindo de forma muito rápida. A tecnologia hoje usada nos microscópios cirúrgicos, por exemplo, é fantástico. A magnificação que a gente tem, isso do tecido a ser operado, das estruturas adjacentes, nos permite trabalhar com uma segurança muito grande, preservando todo o tecido cerebral ao redor, o tecido que está assado e conseguindo remover as lesões com mais segurança. Muitos pacientes me perguntam com relação à neuronavegação, à ressonância, à intraoperatória. E o neuronavegador, acho que a gente já usa há 15 anos na Neurocirurgia, uma técnica que talvez chegou junto com o GPS logo depois. E é exatamente isso, a gente usa um mapa, que é a ressonância realizada antes da cirurgia, e esse mapa é colocado nesse computador, que é um GPS mesmo, e nos direciona exatamente onde estão as lesões cerebrais a serem operadas. E talvez um pouco mais recente, a gente consegue atualizar esse mapa com ressonância realizada no intraoperatório. Então, no meio da cirurgia, se existe alguma dúvida com relação à recepção, se foi total, ou da lesão ou não, a gente pode parar a cirurgia por alguns momentos, alguns minutos. O paciente ele é transportado para uma sala de acente, anestesiado, e a ressonância magnética é realizada durante a cirurgia, a gente atualiza o neuronavegador e conseguimos continuar a cirurgia com toda a segurança. A gente também pode fazer isso com a tomografia intraoperatória, e ambas as tecnologias, a tomografia e a ressonância estão disponíveis aqui em alguns hospitais em São Paulo, e conseguimos utilizá-las de forma regular. Bom, e realizada a cirurgia, o que vem depois? Existe algum tratamento a ser feito como complemento à cirurgia? Sim, Marcelo, é muito importante. Em primeiro lugar, praticamente a cirurgia é o tratamento de escolha para a grande maioria dos tumores. Nós sabemos que existem alguns tumores da infância em que, desde bem avaliado, nós podemos passar para outras etapas de tratamento, mas na sua grande maioria, a avaliação do neurocirurgião permitirá que a gente possa ou não indicar um tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico, na grande maioria das vezes, ele visa o objetivo, é a remoção da maior quantidade de tumor possível, desde que a segurança do paciente seja colocada em primeiro lugar. Nós sabemos muito bem que o sistema nervoso tem regiões que são extremamente vulneráveis, e, às vezes, uma remoção muito agressiva, muito completa da lesão, não pode, sim, levar problemas no pós-operatório. Então, nós temos que fazer um equilíbrio entre o risco e o benefício de uma remoção total de uma determinada lesão. Após a realização da cirurgia, esse tumor será enviado para um laboratório. Nesse laboratório, um outro profissional médico, que é o patologista, vai avaliar a característica dessa lesão. E hoje, Marcela, nós sabemos que não mais só a avaliação da lâmina histológica, mas sim a avaliação molecular. Hoje nós sabemos que alguns tumores de neurocirurgia na infância dependem dessa avaliação molecular, ou seja, esse material é enviado para um laboratório, onde lá ele possibilita que nós saibamos quais são que tipo de gene foi alterado para a formação daquele tumor. E assim nós conseguimos, juntamente com a equipe multidisciplinar aos oncologistas pediátricos, determinar qual é a melhor estratégia de tratamento. O tratamento em si vai depender muito do tipo de tumor. Quando o tumor é um tumor benigno, via de regra, o tratamento é cirúrgico, apenas. Mas nós temos alguns tipos que nós podemos realizar a cirurgia e também alguma forma de quimioterapia, mesmo para tumores benignos, aí dependerá da localização. Para aqueles tumores com uma maior agressividade, ou seja, os tumores malignos, esse sim nós teremos que realizar a cirurgia, a confirmação diagnóstica e depois a complementação com a quimioterapia e, em alguns casos, também a radioterapia, dependendo da idade. Nós estamos falando de uma população de crianças, então a radioterapia hoje nós temos uma segurança acima de três anos, entre três e cinco anos, que depende muito do tipo do aparelho em si, e acima de cinco anos já está indicada a radioterapia para os tumores malignos. Bom, pessoal, espero que essas informações tenham ajudado vocês e nessa série que nós estamos fazendo aqui de perguntas e respostas de neurocirurgia pediátrica. Se vocês tiveram alguma sugestão, alguma dúvida, deixa aqui nos comentários que nós vamos tentar responder todas ou então mesmo fazer novos vídeos com os assuntos sugeridos. Não deixe de se inscrever em nosso canal e até a próxima. É isso aí, mais um assunto abordado de forma muito clara e nós estamos aqui prontos para responder as questões, os questionamentos que vem aí através dos nossos canais ou venham aqui conosco na clínica e estaremos sempre à disposição.