Qual o Risco de Trombose Relacionado à Cirurgia de Coluna?

Olá pessoal, meu nome é Marcelo Amato, eu sou o neurocirurgião aqui do Instituto Amato e hoje eu estou com o Dr. Alexandre Amato, cirurgião vascular, também nosso parceiro aqui, meu irmão e eu estou trazendo um tema que foi perguntado por uma de nossas seguidoras com relação ao risco de trombose em cirurgia de coluna. Então nada melhor do que trazer um especialista aqui no assunto para tirar todas as nossas dúvidas. Tudo bem, Dr. Alexandre? Tudo bem, trombose realmente assusta todo mundo, é um nome assustador mas as pessoas não sabem direitinho quando falam trombose do que estão falando porque existe a trombose arterial e existe a trombose venosa. As duas são perigosas, mas quando a gente está falando da trombose em geral, normalmente é sobre a trombose venosa profunda. A trombose venosa profunda pode levar a embolia pulmonária, a embolia pulmonária mata, mata muita gente no mundo ainda hoje. Então eu acredito que ela devia estar falando sobre isso. Com certeza, eu acho que uma das dúvidas que muitas pessoas têm é quando vem com a perna enxada e duendo se isso pode ser trombose. Então eu aproveito para te perguntar que além desses sintomas de enchaço e dor na perna que outros sintomas devem levar ao paciente a ficar preocupado com essa possibilidade? Realmente, esse é um problemão porque dor e enchaço é o que aparece na trombose e todo mundo já teve dor e enchaço na perna, só ter uma lesão no trauma, no esporte, ter alguma pequena lesão muscular, isso já é o suficiente para causar dor e enchaço na perna. Agora, como separar qualquer dor e enchaço de uma trombose venosa? Bom, aí a gente tem que usar os critérios de fatores de risco. Quem tem fatores de risco para ter trombose e quem não tem? Fatores de risco existem várias, desde o uso hormonal, tempo que ficou acamado, uma trombofilia que seria uma doença do sangue que proporciona um risco maior de ter trombose e várias outras. Então a gente vai usar essa informação de dor e enchaço, mas a gente tem que usar com critério os fatores de risco que essa pessoa carrega. E além da perna, que realmente talvez seja mais comum a trombose, que outro membro pode estar associado e outros sintomas, ou seja, adiantou da trombose pulmonar, o trombolismo pulmonar, existem outros locais de acometimento e que assim o paciente possa se preocupar com algum outro sintoma que seja frequente, além da perna. Bom, acho que nessa pergunta o que eu tenho que deixar claro são os sintomas da embolia pulmonar. Porque por si só a trombose venosa, ela pode não causar nada. Tem gente que teve uma trombose venosa, passou um tempão sem saber, às vezes sem o diagnóstico e não teve uma embolia pulmonar. Mas a embolia pulmonar é o que mata. Então quais são os sintomas da embolia pulmonar? Falta de ar, dor torácica principalmente, escarro hemoptoico, pode ter um escarro com sangue. Esses são os sinais mais frequentes de uma embolia pulmonar. Então se tiver uma dor enchaço na perna e evoluir com dor torácica, falta de ar, escarro hemoptoico, tem que ir no hospital, tem que falar com o seu médico, bem rápido mesmo, pode não ser nada, mas a gente tem sempre que descartar. A trombose venosa é difícil fazer o diagnóstico. Apesar de ser uma doença tão, um problema tão frequente, não é tão simples assim. Muitas vezes a gente precisa de exames subsidiários, então exame de imagem, às vezes um exame de sangue para saber se tem de verdade mesmo uma trombose ou não. E a trombose pode acontecer em qualquer parte do corpo, pode acontecer em membros superiores, pode acontecer dentro do abdômen, pode acontecer na região cervical. Acredito que até dentro do cérebro pode acontecer uma trombose venosa, que é com especialidade, né? Com certeza. Então a trombose pode acontecer em qualquer lugar. E cada lugar vai ter um sintoma característico dessa região. Então a dor e o enchaço no braço pode sugerir uma trombose venosa. Embora a trombose venosa de braço não seja tão frequente assim, normalmente é por causa de um catétero ou algum posicionamento inadequado, uma compressão costoclavicular. Mas sim, a trombose é muito frequente, pode acontecer em qualquer lugar e cada lugar vai ter um sinal sintoma diferente. Legal. E agora, uma outra situação também comum no consultório, é que o paciente vem às vezes com as duas pernas enxadas. E sem dor, ou pelo menos com uma dor pouco incomodativa, que mais está acomodando aquele paciente não é a dor, é o enchaço nas duas pernas. E muitas vezes o paciente vem encaminhado até de um cirurgião vascular. Ou seja, o risco do cirurgião vascular ter deixado passar uma trombose é muito pequeno. Mas mesmo assim, os pacientes ficam preocupados com a possibilidade de trombose nessa situação, de enchaço nas duas pernas. Poderia nos dar alguma dica para os nossos seguidores, quem está nos ouvindo, quando se preocupar nessa situação? Então veja, às vezes o paciente pode não ter uma trombose naquele momento e acabar evoluindo para uma trombose. Então passou com o vascular. O vascular falou, não tem trombose hoje nesse momento. Maravilha. Eu acreditaria no cirurgião vascular falando que não tem trombose. Mas isso não significa que não vai ter trombose dali para frente. Então normalmente, quando a gente pega o enchaço bilateral, duas pernas semelhantes, a dor também semelhante, não deve ser trombose. Porque para ser uma trombose bilateral, tem que ser uma trombose de um vaso maior, uma veia-cava, por exemplo. E não é tão frequente, é bem mais raro. Pode acontecer, pode, mas normalmente são pacientes bem mais graves. Muitas vezes já estão internados, acamados por muito tempo. Agora, o que é mais frequentemente causador de um enchaço bilateral? A imobilidade. Então algo que leve à imobilidade pode acabar causando um enchaço bilateral. Isso é muito frequente, mas pode ser também alguma causa sistêmica. Algum problema renal, algum problema no coração, uma insucia cardíaca. Então a gente tem que descartar todas essas questões sistêmicas, essas doenças sistêmicas e considerar que a imobilidade, ela pode causar esse enchaço bilateral, mas ela também é fator de risco para uma trombose. Então a gente tem que continuar atento. Quem está enchado no momento e não é trombose, saiba que tem um fator de risco para a trombose. Então pode acabar virando uma trombose no futuro. Então tem que ficar no mínimo observação. E essa é uma situação muito comum no meu consultório, com os meus pacientes que chegam com dor na coluna, dor de uma hernia de disco, um bico de papagaio, algo que o levou a ficar acamado ou sentado a maior parte do dia porque não está conseguindo se movimentar, porque o movimento causa dor. E esses pacientes realmente sofrem com um enchaço nas pernas por conta da imobilidade, como bem lembrou eu, Dr. Alexander. E agora vamos falar um pouquinho mais especificamente da cirurgia de coluna. Então os hospitais, assim como o nosso, tem protocolos bem estabelecidos para prevenção, para profilaxia de trombose. E, no entanto, aqui nas nossas cirurgias de coluna, que são cirurgias minimamente invasivas, que o paciente vai embora no mesmo dia, duas horas depois do procedimento ele já está andando, já está indo para casa, a gente não tem o hábito de prescrever medicamentos, por exemplo, para profilaxia, para prevenção de trombose. É isso mesmo, os pacientes podem ficar despreocupados, são ao risco de trombose no pós-operatório de uma cirurgia rápida nesse porte que a gente está acostumado a trabalhar aqui. Eu acho que você tocou em vários assuntos interessantes. O primeiro deles é cirurgia minimamente invasiva. Por que alguém tem que buscar cirurgia minimamente invasiva? É só porque a incisão é pequena, só porque é estética e bonitinha. Não é por causa disso, é simplesmente porque tem menos lesão de tecido e porque tem uma recuperação mais rápida. E essa recuperação mais rápida é fator crucial na melhora e na prevenção de uma trombose. Então veja, o paciente que volta a se movimentar antes ou que tem um tempo cirúrgico menor, tem um risco muito menor de ter trombose do que cirurgias prolongadas e que tem que ficar acabado por muito tempo. Então quando a gente busca cirurgia minimamente invasiva, não é só por causa da estética, não é só porque eu nome bonitinho, não é só porque vai usar a última tecnologia, laser, o que quer que seja, não. É porque também diminui drasticamente o risco de trombose. Existem critérios que são preenchidos em todos os hospitais, hospitais gerais, hospitais dias como esse, com check list. Então a gente vai ter que preencher vários itens. E é interessante que o check list do mesmo paciente em um hospital dia, numa cirurgia minimamente invasiva, é diferente de um paciente em um hospital geral pelo tempo de cirurgia e pelo tempo de cama, tempo de imobilização depois do procedimento. Isso vale para todas as cirurgias. Então quando a gente busca o minimamente invasivo, um dos fatores principais é para diminuir o risco de trombose e consequentemente de embolia pulmonar. Existem alguns fatores de risco envolvidos na cirurgia, na cirurgia de coluna ou qualquer outra cirurgia? Então é bem interessante que existe uma tríade. Essa tríade são os três fatores principais que levam a trombogênese, que é a formação de um trombo. Então o primeiro deles é a lesão endotelial, que seria a lesão da primeira camada de células de um vaso. O segundo deles é a alteração da crase sanguínea, ou seja, alteração da formação do sangue e da cascata de coagulação. E o terceiro é a estase venosa. Veja que interessante, se a gente pega qualquer cirurgia que seja, a gente consegue dividir nesses três pilares da formação de um trombo. Então numa cirurgia, se houver lesão de vaso, e tem corte, sempre vai ter alguma lesão endotelial. Isso sempre vai acontecer. Numa cirurgia minimamente invasiva, essa lesão endotelial é menor. Numa cirurgia grande, que tem que fazer aqueles grandes cortes, a lesão endotelial vai ser drasticamente maior. A alteração da crase sanguínea, isso é perfeitamente controlado no intraoperatório, com as medicações necessárias. Às vezes a gente vai entrar com o anticoagulante, se for indicado ou não. O que vai influenciar, se o paciente tem alguma doença genética, algo que leve a uma maior probabilidade de ter trombose. E aí a gente pode pegar as pessoas que já tiveram uma trombose antes, elas vão estar mais sujeitas a um novo evento trombótico. Isso sugere algum problema do sangue. E já falei da lesão endotelial, da alteração da crase sanguínea e a estase venosa. A estase venosa é simplesmente o sangue represado, é o sangue que não volta rápido pro coração. Quando a gente está de pé andando, a gente tem a contração da musculatura e ela bombeia o sangue de volta pra cima. Quando a gente está deitado na mesa cirúrgica, a gente não está bombeando o sangue de volta pro coração. Então, por isso que o tempo de mesa cirúrgica, o tempo que você fica deitado lá na mesa, é crucial nesse pilar da formação do trombo. Então, ah, o que a gente pode fazer? Sim, a gente pode colocar a bomba de compressão pneumática, pode colocar o paciente em posição de trem de lemburgue. Tem várias manobras que a gente faz no intraoperatório que ajudam a diminuir essa imobilidade. Agora, o grande salto na qualidade e no risco de trombose está no pós-operatório imediato. O paciente de uma cirurgia de coluna minimamente invasiva, acredito eu e você pode falar melhor que terminou a cirurgia e ele já está mexendo a perna. E só o fato de conseguir mexer, fazer a dor-suflexão plantar, mexer o pé, já é o suficiente pra bombear o sangue de volta pro coração. Eliminando, não, mas diminuindo muito esse terceiro fator, que é a estase venosa. Perfeito. Então, resumindo um pouco, o paciente que não tem nenhum fator de risco, se ele vai ser submetido a um procedimento minimamente invasivo em que retorne as atividades suas rapidamente, a princípio ele pode ficar despreocupado, certo? Mas existem, mesmo assim, tem uns pacientes talvez um pouco mais atencioso em relação a esse problema, às vezes até porque tiveram um evento familiar. Existe alguma coisa que ele pode fazer antes no preparo dessa cirurgia pra diminuir o risco de trombose? Essa é uma pergunta difícil, porque tem algumas coisas que podem ser feitas, tem outras que você não tem como mudar sua genética, por exemplo. E outras coisas que não precisa fazer, porque a gente vai fazer mesmo na cirurgia. Por exemplo, a hidratação. No dia a dia, eu vou sugerir pra quem tem uma chance maior de ter trombose, de se hidratar bastante, tomar bastante líquido. Isso pode ajudar logo antes de uma cirurgia, mas você vai colocar soro no paciente de qualquer jeito. Então, ele vai ficar hidratado. Naquele momento, lá cirúrgico, ele tá super controlado. Agora, o que ele pode fazer? Ele pode evitar aqueles fatores de risco desnecessários. O tabagismo, por exemplo. Tabagismo associado ao uso hormonal. Ah, mas o uso hormonal pode causar trombose? Sim, pode. A questão é, ele aumenta um pouquinho o risco. Aí você coloca lá o risco do tabagismo. O tabagismo, por si só, ele sozinho em pouca quantidade, aumenta em quase nada o risco de trombose venosa. Não tô falando de trombose arterial. O aumento é pequeno. Mas quando a gente pega um paciente com um tabagismo pesado, ele pode aumentar em 8 vezes o risco de trombose. E quando a gente pega tabagismo associado ao uso hormonal, aí o salto é enorme. Então, a gente tem que tirar esses fatores externos que possam aumentar o risco de trombose. Perfeito. Interessante que a gente gravou um vídeo bem recente, falando um pouco da imobilidade. E eu acho que é até mesmo como forma de prevenção para uma trombose. O mantercativo. O mantercativo. E esse vídeo que a gente acabou de gravar mostra realmente que para dor lombar e dor... a ciataogia, ou seja, os problemas que causam dor lombar e dor ciática, dor em membro inferior, é muito raro o cirurgião, o neurocirurgião indicar que o paciente fique totalmente acamado. Essas situações são raras. Eu não sei o que existe uma instabilidade grave, uma fratura, que realmente são situações específicas. Mas o mais comum é a gente estimular que o paciente se mantenha de uma certa forma ativa. E se ele tem que ficar acamado, também não custa realmente bombear, fazer os exercícios com os pés, com as pernas, para se movimentar mais. Passivo ou ativo. Passivo ou ativo, quer dizer, se o próprio paciente consegue se mexer, maravilha, excelente. O paciente que não consegue se mexer por alguma razão que seja, o fisioterapeuta vai ajudar. É uma movimentação passiva, principalmente da musculatura da panturrilha. A panturrilha é o nosso chamado coração periférico. É a panturrilha que vai levar a maior parte do sangue bombeado de volta para o coração direito. Quando eu falo coração direito, o coração tem as câmaras direitas e esquerda. Não que o coração fica do lado direito, pelo amor de Deus. E para o paciente que sabe que tem um risco elevado, o que pode ser feito para prevenção? Existem as medicações anticoagulantes. Existem os anticoagulantes que a gente usa para evitar a formação de novos trombos. Então, assim que possível, a gente entra com essa medicação de forma profilática para evitar a formação de um trombo. Veja como eu disse no começo do vídeo, a trombose venosa em si não é uma catástrofe. A trombose venosa tem tratamento. A trombose venosa tem o que ser feito. O problema é esse trombo se desprender e formar uma embolia pulmonar. Essa, sim, é um problema grave que a gente tem que cuidar super rápido para evitar o óbito. Então, existem métodos medicamentos, existem métodos mecânicos para se evitar a formação da trombose e toda a cirurgia tem que ser aplicados. No paciente que o risco é maior, a gente vai entrar com mais desses métodos anticoagulantes para evitar a formação de um trombo de toda forma possível. Então, na cirurgia endoscópica da coluna, como a gente conversou, que o risco é baixo, o paciente se movimenta rapidamente depois, é muito raro a gente precisar usar uma profilaxia química com medicamentos. No entanto, nas cirurgias maiores, feitas no sistema de internação, num hospital que tenha internação, é muito comum a gente associar diferentes medidas preventivas. Então, durante o procedimento, a gente usa meias elásticas, compressor pneumático, e após o procedimento, a gente inicia uma profilaxia química com essas medicações. Só que a gente sempre tem que esperar que o risco de sangramento já esteja muito reduzido, porque, quando as abordagens a coluna, a gente não pode correr um risco de um sangramento naquela região onde vai colocar em riscos nervos, a medula, muitas vezes. Então, a gente precisa esperar esse risco estar reduzido. Geralmente, quando a gente retira o dreno com 12 ou 24 horas após o procedimento, a gente já consegue iniciar com essas medicações. Então, são feitas medidas profiláticas mecânicas. Então, a bomba de compressão, uma elástica de embulação precoce, a movimentação o mais cedo possível. E, assim, não é medicamentoso, mas a hiperidratação na cirurgia também ajuda a evitar a formação do trombo. É, exatamente. E é bem lembrado, até que a gente consiga iniciar a medicação, a profilaxia mecânica com meias e com compressor pneumático, com compressor pneumático, é realizado. E, hoje em dia, antigamente, era comum a pessoa passar por uma cirurgia de coluna e ficar ali uma semana da camada. Hoje isso não existe. Por mais, digamos, invasiva que seja a cirurgia, as cirurgias maiores do tipo de artrodese, parafuso na coluna, tudo mesmo assim, a demulação precoce, ela é realizada. Pelo menos no dia seguinte do procedimento, o paciente já está andando. Interessante, a medicina é a ciência das verdades transitórias. Exatamente. O que era tão certo há duas décadas atrás, hoje já não é mais. E é exatamente o contrário. Tanto que no tratamento da trombose venosa, lá no passado, colocava-se a pessoa completamente imobilizada, não podia se mexer com medo de que esse trombo se desprendesse e virasse uma embolia. Hoje é um absurdo fazer isso. A gente tem que fazer o tratamento medicamentoso, mas não é para ficar em imobilização completa. Então, a gente tem que ficar sempre atento a essas evoluções e a busca pela melhor cirurgia, menos invasiva, melhor tecnologia, é sempre para chegar no melhor resultado para o paciente. A gente tem vários outros vídeos sobre trombose aqui no canal falando de vários outros aspectos da trombose, da embolia pulmonar, te espero lá. Se você gostou do nosso vídeo, não deixa de se inscrever no nosso canal, deixar o seu like, deixa um comentário sugerindo um tema para um próximo vídeo e até o próximo.