Biopsia Aspirativa por Agulha Fina e Tratamento de Câncer de Tireoide com Ablação

Olá, meu nome é Erivelto Volpe e sou cirurgião de cabeça e pescoço, especialista em doenças da tireoide e da paratireoide. Olá, eu sou Antônio Rao, sou médico radiologista e intervencionista, com foco nas patologias da glândula tireoide. Hoje em dia, 80% da minha atividade é direcionada às patologias tireoideanas.

Hoje, nós vamos falar para vocês a respeito de um assunto muito interessante e muito atual, que é o tratamento do câncer de tireoide sem cirurgia. Como é isso, Antônio? Exatamente, então quem está ouvindo não ouviu errado. Nós falamos nos vídeos anteriores aqui, então quem não assistiu os vídeos anteriores e veio só para essa chamada, acho que é interessante também, se tiver tempo, olhar os outros vídeos.

Nós falamos de vários assuntos, então falamos da prevalência dos nódulos tireoideanos, de como os tratamentos foram mudando, sobre as terapias ablativas, então basicamente a ablação por radiofrequência aplicada aos nódulos, as indicações de tratamento, falamos dos nódulos benignos. Então é muito legal, porque a gente começou tratando os nódulos benignos, e a gente fala a gente começou, porque realmente a gente começou. Nós fizemos a primeira ablação na cidade de São Paulo, aqui há mais ou menos 3 anos, em abril de 2018, não foi isso? Exato, abril de 2018.

Mas nós começamos com os nódulos benignos sintomáticos, né, Livalto? Exatamente. E de lá para cá, alguma coisa foi mudando, quer dizer, a técnica foi se aprimorando, a gente foi tendo resultados cada vez melhores, né, e hoje nós já temos alguns tipos, veja bem, isso é muito importante, a gente fala que tratamento de ablação para o câncer, né, é possível hoje, para casos selecionados, né, Livalto? Muito bem selecionados, não são para todos os casos, e a literatura médica, ela dá suporte hoje para que em determinados casos de carcinomas papilíferos, com até 1 centímetro de diâmetro, seja possível, ao invés da cirurgia, a realização de ablação por radiofrequência, com resultados semelhantes. Exatamente, e a técnica de ablação por radiofrequência, vejam, ela vem a calhar muito no tratamento de nódulos pequeninos, né, de nódulos pequenininhos.

Então imagine você, paciente, que foi fazer o seu exame de rotina, o seu exame de screening, né, foi lá, passou no colega médico, ele pediu vários exames, tração de tireóide, tração de mamas, tração de abdômen, e no exame ultrassonográfico da tireóide, que você já sabe que o ideal é fazer ultrassom com estratificação de risco, e foi em um lugar em que foi feito ultrassom com classificação T-Rats, foi detectado lá um nódulo de 9 milímetros, de 0,9 centímetros, suspeito para malignidade, Livalto. Esse paciente ou essa paciente foi submetido a uma punção, porque havia indicação, e veio ali um resultado de um carcinoma papilífero, né, de um tumor menor do que um centímetro da linhagem dos carcinomas. Então você, tradicionalmente, iria perder a glândula tireóide, né, Livalto, inteira, por conta desse nódulo de menos de um centímetro.

E o que mudou nesse contexto, Livalto? Então a história do tratamento do câncer de tireóide, ela é muito interessante. Essa paciente com um nódulo de um centímetro, que viesse no consultório de um médico até mais ou menos 2010, o tratamento de escolha para esta paciente seria a tireoidectomia total com o tratamento complementar com o iodo radioativo. Depois, ali por volta de 2015, 2016, já se começou a falar na tireoidectomia sem a necessidade de iodo radioativo.

E não necessariamente a tireoidectomia total para todos os casos. Mais recentemente, então, a tireoidectomia parcial, ou seja, a retirada de apenas uma parte da glândula, já é bem aceita para a maioria dos casos de nódulos de tireóide com menos de um centímetro, de acordo com a localização do nódulo dentro da glândula, de acordo com a idade e com o sexo do paciente. E juntamente com isso, a ablação de nódulos de tireóide para nódulos malignos começou a ser estudada.

E começaram a sair na literatura diversos artigos comparando os resultados para esses tumores com menos de um centímetro, carcinomas papilíferos, comparando os resultados dos pacientes submetidos às cirurgias parciais da tireoide com o tratamento com ablação por radiofrequência. Isso nos deu substrato científico para que nós começássemos a oferecer aos nossos pacientes a oportunidade de tratar tumores malignos da tireoide com menos de um centímetro com ablação por radiofrequência ao invés da cirurgia. Não é isso, Antônio? Exatamente.

Então, para quem não viu os outros vídeos, eu recomendo que vejam, mas fazendo um breve resumo, o que seria a ablação por radiofrequência? É uma técnica minimamente invasiva em que, através de uma agulha, a gente chama isso de probe, uma agulha muito delicada, um probe de radiofrequência, em que só a pontinha desse probe é que promove o tratamento efetivamente, essa pontinha geralmente vai de 7mm a 1cm, então é só essa pontinha que vai tratar o nódulo. A gente consegue, de modo muito preciso, através da ultrassonografia, obviamente para profissionais treinados que tenham expertise em ablação de tireoide, a gente consegue posicionar essa ponta dessa agulha dentro dos nódulos que são alvos do tratamento, sejam nódulos benignos ou malignos, e a gente promove o calor, eu sempre falo, entre aspas, um cozimento desse nódulo. A gente eleva a temperatura dentro desses nódulos, até na casa de 60 a 80 graus Celsius no caso da tireoide, e com isso a gente mata o nódulo.

Agora tem uma diferença técnica muito importante, e é por isso que é fundamental que vocês estejam acompanhados por um profissional que saiba as indicações para o tratamento de câncer de tireoide com ablação por radiofrequência, então a gente deixa muito claro aqui, não são todos os cânceres de tireoide que podem ser tratados por radiofrequência, são alguns casos selecionados que podem ser tratados. Exatamente, a gente tem que levar em conta o tamanho do nódulo, nós precisamos levar em conta a localização dentro da tireoide, a localização do nódulo dentro da tireoide, a idade do paciente, o sexo do paciente, se existem outros nódulos dentro da tireoide, se existe a suspeita de linfonodos comprometidos ao redor da tireoide. Então a avaliação tem que ser muito rigorosa, muito precisa, essa avaliação vai nos dar a oportunidade de oferecer ao paciente um tratamento, e isso também é muito importante, com os mesmos índices de cura do que um tratamento convencional, do que uma cirurgia convencional, seja ela uma tireoidectomia total ou uma tireoidectomia parcial.

Nessas situações em que é possível oferecer a avaliação, nós estamos oferecendo esse tratamento porque os trabalhos científicos, a evidência científica mostra que os resultados em termos de cura, em termos de sobrevida, são exatamente os mesmos de uma cirurgia convencional. Por isso oferecemos esse tratamento. Exatamente, a gente sempre trabalha, isso é muito importante, então a gente quis trazer esse material informativo para os pacientes, mas é muito importante que os médicos em todas as áreas se pautem pelas evidências da literatura médica.

Então aqui no Brasil nós começamos a fazer esse tratamento, nós fizemos o primeiro na cidade de São Paulo, sempre fizemos isso aqui, em abril de 2018. Mas em Seul, na Coreia do Sul, onde tem lá o professor Baik, com quem nós fizemos nosso treinamento intenso, nosso masterclass, eles já fazem esse procedimento há pelo menos mais uns 8 anos antes da gente, mais ou menos desde 2010, 2009 eles fazem isso. Então eles têm bastante experiência, um número muito grande de casos, e a grande parte dos artigos científicos que hoje giram no mundo médico, sobretudo aí no campo da cabeça-pescoço e ambulação de tireoide, vem aí da Coreia do Sul, vem aí da Coreia do Sul de Seul.

Temos outros também, mas a Coreia do Sul foi o berço disso. Então sempre é muito importante se basear na literatura médica, no que há de mais moderno e mais técnico para a gente tomar nossas condutas. E uma coisa muito interessante, isso que o Herivelto pontuou, é que no caso do nódulo maligno do carcinoma de tireoide, além do tamanho, então a gente está considerando nódulos de até 1 centímetro, outros pontos importantes são o tipistológico, a gente tem dentro das malignidades, a gente tem um universo de tecidos, de nódulos, que são menos agressivos e aqueles que são mais agressivos.

Por exemplo, vou pegar um carcinoma anaplásico de tireoide, um carcinoma super agressivo, um carcinoma medular mais agressivo, a gente está falando de carcinomas papilíferos com baixo grau de malignidade e com até 1 centímetro. E outra coisa importante é a localização, então é muito importante essa questão desse link, dessa parceria do cirurgião, do intervencionista com o radiologista, porque a gente tem que ter esse mapeamento antes de indicar o procedimento. O que muda basicamente, né, Riveldo, é que nos nódulos benignos a gente não tem a obrigação de ter margens no nódulo, porque é um nódulo benigno, nosso objetivo principal é diminuir ao máximo o tamanho desse nódulo preservando o parêntese, a gente sempre fala, né, o máximo de tratamento com o máximo de segurança.

No caso dos cânceres, a localização é muito importante porque a gente precisa de margem, a gente tem que tratar os nódulos e tem que dar uma margem, né, Riveldo? Exatamente, isso é muito importante porque o nódulo, ele tem até 1 centímetro, mas a área ablada, ou seja, a área tratada, ela vai ser maior do que isso. E como nós tratamos pacientes que nem sempre realizam o controle conosco, muitas vezes dá uma impressão na imagem de controle que o nódulo ficou maior. Na realidade não é que o nódulo ficou maior, mas a área tratada do nódulo, ela é maior do que o nódulo em si.

Então o que acontece? Nos primeiros ultrassons realizados após a ablação, a imagem que fica no local do nódulo, ela é maior e posteriormente ela vai regredindo, regredindo até desaparecer. Diferente do nódulo benigno, como o Antônio explicou muito bem, a gente só trata o nódulo, então o nódulo não cresce no ultrassom, ele só diminui. Exatamente, então isso é um ponto muito importante, pessoal.

Quando nós tratamos nódulos benignos, a gente vai com agulha, com proba de ablação e nós tratamos toda a área do nódulo. A gente não precisa ter margens de segurança, por quê? Porque são células benignas, sejam elas de um nódulo funcionante, que produz hormônios ou não. No caso do câncer, a gente vai tratar esse nódulo e a gente tem a obrigação de obter margens.

Então a gente queima o nódulo, entre aspas, a gente queima, e a gente tem que conseguir um halo, uma margem. Então a gente vai além da área desse nódulo. Então, daí a importância de uma equipe multidisciplinar, de uma equipe que trabalhe só com tireóide, que tenha um cirurgião, intervencionista, ultrassonografista, patologista, endocrinologista, nós temos a doutora Lorena, uma das parceiras endocrinologistas, no sentido de estar sempre avaliando esse paciente de uma maneira completa.

Porque como você falou, então o paciente faz a ablação com um dos profissionais que fez a ablação e vai fazer o controle ultrassonográfico com alguém, com algum colega que não está habituado a isso, naturalmente ele vai falar, olha, tinha um nódulo que media tanto e tem um nódulo agora mais feio, porque a gente tratou o nódulo, ele fica heterogêneo, fica grosseiro com o aspecto de tratado, de operado, de cicatricial, e maior. Então o paciente fica assustado, nada disso. Isso é totalmente esperado, inclusive nós temos artigos científicos já confirmando isso, falando justamente sobre isso, que os primeiros ultrassons, no caso dos cânceres, eles mostram nódulos que cresceram de tamanho e depois eles começam a regrandir, mas estão mortos.

Exatamente, isso é importantíssimo. O nódulo, diferente da cirurgia, quando nós fazemos a cirurgia, nós retiramos aquela parte da tiroide ou toda a tiroide que contém o nódulo. Na ablação, o nódulo fica lá, no momento da ablação ele é destruído, como o Antônio explicou muito bem, ele é morto, mas o organismo vai absorver essas células mortas, da mesma maneira que uma pessoa que tem outro tipo de tumor e que trata esse tumor por outras formas, radioterapia, quimioterapia, o tumor fica lá, só que ele é destruído e o organismo vai absorvendo aos poucos.

Então o sistema é o mesmo, muitas vezes os pacientes ficam nos questionando, puxa vida, mas o senhor não vai tirar o nódulo, o nódulo não vai sumir na hora, quer dizer que eu vou ficar com o nódulo lá? Vai. O nódulo vai ser cozido, como o Antônio falou, vai ter essa necrose coagulativa, o nódulo fica morto e o organismo vai absorvendo essas células mortas, da mesma forma que outros tumores que são tratados por outras formas de tratamento, radioterapia, quimioterapia, também são destruídos e são absorvidos pelo corpo. E eu acho uma pergunta muito interessante também, que nos fazem com muita frequência, é, doutor, como você tem certeza de que este nódulo está morto? Então é possível nós termos certeza de que este nódulo está morto, Elivel? Sim, é possível, nós temos critérios de imagem que nos mostram, o ultrassom é o principal fator para que a gente avalie a integridade do nódulo, e aí o Antônio vai explicar para vocês a vascularização do nódulo, o aspecto ultrassonográfico e, eventualmente, em qualquer dúvida que houver, a gente pode até pedir uma nova punção, e isso, nós estamos muito tranquilos para falar sobre a eficácia desse tratamento, quando bem selecionado, para nódulos malignos de tiroides.

Exatamente, então, no que diz respeito aos critérios, a gente tem critérios bastante precisos na avaliação desses nódulos pós-tratamento, então, como nós já falamos, no primeiro mês a gente acaba vendo um aumento da área, logicamente, por conta da margem, então isso é esperado. Então, com o tempo, este nódulo começa um processo de regressão, então o volume dele, as dimensões dele vão diminuir, então ele media 0,9, depois de seis meses está medindo 0,6, às vezes depois de um ano fica lá uma área cicatricial de 0,3, 0,4, depende do paciente. Então, a regressão volumétrica é um dos parâmetros, obviamente, se eu tenho um tumor viável, esse nódulo não vai diminuir, ele só vai aumentar, então a regressão, a redução volumétrica é um dos parâmetros.

Outro parâmetro que a gente usa bastante, tanto para os nódulos benignos, Erivelto, quanto para os malignos, é a questão do Doppler, a gente tem uma ferramenta no Trastorn que é o Doppler, que a gente consegue avaliar a vascularização do nódulo. Então, se a gente tem um nódulo de 1cm, Erivelto, que ele tem uma vascularização pré-tratamento e depois do tratamento a gente olhou incessantemente, da maneira mais otimizada esse fluxo, e a gente não viu mais fluxo dentro desse nódulo, isso também fala a favor de que a gente tratou esse nódulo todo, a gente faz isso antes de acabar o procedimento, inclusive. E uma outra ferramenta também muito importante que a gente usa em casos selecionados, quando há dúvida, é um tipo de contraste específico que a gente tem disponível, que é liberado pela Anvisa, mas que ainda poucos profissionais usam, que é o contraste de microbolhas, que é um tipo de contraste específico para uso ultrassonográfico, e que, diferentemente do contraste tomográfico, da ressonância magnética, que hoje são, sim, bastante seguros, mas ele é um meio de contraste com muito menos complicações de acordo com a literatura médica.

E a gente consegue, através desse meio de contraste, no exame ultrassonográfico, também detectar de maneira ainda mais precisa se há algum realce ou algum fluxo, alguma vascularização, na linha da microvascularização, dentro dos nódulos tratados. E, em última instância, a gente tem ainda as punções, a gente pode pegar um nódulo tratado e, se há alguma dúvida, a gente faz uma punção pós ablação desse nódulo. Então a gente vai lá e faz a mesma técnica, a gente vai e pega o nódulo todo, toda a área do nódulo, faz uma punção para ver se tem alguma viabilidade tumoral, alguma evidência de tumor.

Ou seja, a gente falou aqui de pelo menos quatro maneiras que a gente tem de ficar bastante seguro de que o tratamento foi efetivo em um câncer tratado com radiofrequência, né, Herveldo? Exatamente. Então, gente, e uma coisa que você falou que é muito importante, é que sempre vai ficar um residuozinho, uma cicatriz, né, então quando a gente faz a ablação por radiofrequência, nós destruímos o nódulo e, do mesmo jeito, quando você tem um corte na pele, você fica com aquela cicatriz, ou quando você faz uma cirurgia em qualquer outra parte, sempre vai ficar uma alteração cicatricial naquela parte que foi operada, que foi mexida. Com a ablação é a mesma coisa, você vai ficar com aquele risquinho ali no ultrassol que vai mostrar que ali tinha um nódulo, mas que não existe mais.

Isso não quer dizer que o nódulo persiste e a malignidade persiste, ao contrário. Isso é um sinal que mostra que o nódulo está lá, que havia um nódulo lá, mas aquele nódulo foi destruído. Exato.

Então, a gente quis trazer esse conteúdo para vocês justamente porque é o que nós temos de mais moderno hoje. Veja, a terapia ablativa já é a grande revolução no campo do tratamento dos nódulos tiroidianos. Inicialmente, para o maior volume de nódulos, são os nódulos benignos.

E agora a gente está tendo uma outra revolução dentro da revolução, que é o tratamento de cânceres selecionados, bem indicados, de tipos histológicos específicos e em localizações adequadas, no caso por ablação por radiofrequência. Então nós já temos aí alguns artigos de peso, com uma boa casuística, em outros países. Nós mesmos temos artigos em fase final de publicação no que diz respeito ao tratamento de cânceres frequentes, que de nódulos benignos nós já temos vários na literatura, que podem ser consultados por vocês.

Enfim, e cada vez mais a gente vai tendo evidências na literatura, evidências médicas, e a gente trabalha sempre com base em evidências, de que a ablação por radiofrequência é sim uma alternativa eficaz, segura, bem precisa no tratamento também de nódulos tiroidianos malignos selecionados, não é, Heriberto? Perfeito, Antônio, é isso mesmo. Nós trouxemos aqui para vocês o que há de mais moderno no mundo para tratar nódulos de tireóide benignos e malignos selecionados. Exato, acho que um ponto importante da gente deixar aqui, a gente gravou alguns vídeos nessa série, vamos ter outros depois aí que a gente vai gravar na sequência, sempre trazendo o que há de mais moderno, de conteúdos novos, para vocês se informarem.

Mas alguns pontos são fundamentais no sucesso terapêutico dos nódulos tiroidianos. Eu acho que primeiro vocês estarem acompanhados por colegas que estejam habituados, que conheçam a técnica de ablação, que estejam habituados com essas inovações da literatura médica no campo do tratamento da tireóide. A segunda coisa que está nessa linha é justamente a boa indicação.

Então, o nódulo que vai ter sucesso terapêutico é o nódulo bem indicado. E nós, particularmente quando abordamos nossos pacientes, muitas vezes falamos, olha, não, o seu caso não é um caso para ablação. Então, é muito importante que todos sejamos muito criteriosos em falar o sim e em falar o não.

Então, o nódulo bem indicado tem uma chance muito maior de ter um sucesso terapêutico, né, Rivelto? Exato. Tanto nódulos benignos quanto nódulos malignos. Então, a gente quis trazer isso para vocês.

Eu acho que uma mensagem importante é conheçam as suas tireóides, né, aí cada um de vocês vai fazer o exame da sua tireóide. Muitas vezes a gente consegue detectar um nódulo pequenino ainda e maligno em fase precoce e isso é o mesmo que ganhar na loteria, né, porque é melhor descobrir quando é pequenininho do que quando está grande, né. E nódulos benignos que antes não teriam tratamento, hoje a gente tem opções como ablação aí que trazem resultados muito bons, né, Rivelto? Exato.

É isso mesmo, Antônio. É isso aí. Então, vamos deixar o pessoal convidado para os próximos vídeos, né? Sim.

E acompanha a gente e dessa vez a gente vai fazer junto, né, como que é, Rivelto? Inscreva-se no canal, né, da clínica, né, vocês vão ter acesso a conteúdos aí de bastante qualidade, tanto nossos quanto de outros colegas aqui da clínica, sempre prezando por um material aí bastante rico e atualizado para assuntos de interesse de todos vocês. Então, muito obrigado e até os próximos vídeos. Grande abraço e até o próximo.